医师执业、变更执业、重新执业注册申请审核表

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1、医师执业、变更执业、多机构备案所需材料：1.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一份；2.《医师注册健康检查表》；3.《医疗、预防、保健机构聘用证明》一份（仅本院医师、研究生填此表，规培生不填此表）；4.《住院医师规范化培训证明》（仅规培生填此表）；5.拟执业机构聘用（劳动）合同复印件一份（仅本院医师提供，研究生、规培生除外）；6.拟执业机构的《医疗机构执业许可证》正本复印件一份（医教部提供）；7.《医师资格证》和申请人有效二代居民身份证复印件各一份；8.《医师执业证》复印件一份（变更注册提供）；9.二寸正面免冠标准照片1张（黑白或彩色均可）；（首次

2、注册）10.执业助理医师申请注册执业医师，须提交助理医师的《医师执业证》原件；具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册前，须在我市二级甲等以上综合医院接受3-6个月的培训，培训机构出具培训考核合格证明。11.每月1—15日收材料，30个工作日后凭身份证或胸牌领取《医师执业证》原件。14医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制14填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、

3、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。141．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。142.医师执业

4、注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称四川大学华西医院机构登记号45075613951010711A1001申请执业机构地址成都市武侯区国学巷37号邮政编码610041单位电话85423096拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日142.医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构

5、名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称四川大学华西医院机构登记号45075613951010711A1001单位电话85423096邮政编码610041地址成都市武侯区国学巷37号拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日142.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日145.备注14健康证明兹有，医师资格证编号：，经具备资质医疗机构体格检查，符合

6、目前注册相关要求。特此证明！四川大学华西医院年月日附：《医师注册健康体检表》14医师注册健康检查表指定体检医院名称：　　　　　　　　　体检日期：　　年　　月　　日姓　　名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出生地民　族既往病史家庭史外科甲　状　腺脊柱医师签字：淋　　　巴四肢肛　　　门关节泌尿生殖器其　　　它内科血　　　压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其　　　它胸部X线透视医师签字：心　电　图医师签字：转　氨　酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾14左鼻及鼻窦疾　　病咽　　喉其　　它主检结

7、果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果：　1.健康或良好　　2.一般或较弱　　3.有慢性病（若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）1.心血管病　　　　　　　6.结核病2.脑血管病　　　　　　　7.糖尿病3.慢性呼吸系统病　　　　8.神经或精神疾病4.慢性消化系统病　　　　9.其它慢性病（具体）：5.慢性肾炎　　　　　　　体检医院盖章主检医师签字：　　　　　　　填写日期：　　年　　月　　日注册机关意见注册机关盖章填报日期：　　年　　月　　日注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2.体检后此表交注册机关。14医疗、

8、预防、保健机构医师聘用证明姓名性别出生年月近期小二寸