医师执业、变更执业、重新执业注册申请审核表.doc

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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：_______张三_______________医师资格证书编码：________2014***********************______________医师执业证书编码：___2014***********************___________________填表时间：2017年XX月XX日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历

2、阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申请人情况姓名张三性别男民族汉出生日期1989年XX月XX日专业技术职务任职资格医师身份证号44****************所学系、专业中山大学临床医学学历本科家庭地址及邮编广东省广州市越秀区******号健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果培训时间：2016年8月-2017年7月培训机构：广东省**医院考核结果：合格何时何地因

3、何种原因受过何种处罚或处分按实际情况填写其他要说明的问题按实际情况填写（如本人因2014-21016年因病休假，故未能在取得《医师资格证书》后2年内申请注册。）个人工作经历时间单位技术职务证明人2016.8-2017.7广东省**医院医师李四2017.8-至今广东省**医院医师刘五注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业级别执业医师申请执业类别临床申请执业范围内科专业申请执业机构名称广东省**医院机构登记号PDYXXXXXXXXXXXXXX001申请执业机构地址广东省广州市海珠区XX路XX号（如

4、机构有多院区按工作所在院区地址填写）邮政编码510000单位电话83******拟在该机构执业时间本人意见申请注册申请人签字：20XX年XX月XX日拟执业机构意见意见：负责人：印章20XX年XX月XX日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日2.医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日拟执

5、业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日2.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日2.备注