局部晚期直肠癌精准治疗.doc

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1、局部晚期直肠癌精准治疗路在何方？来源：丁香园作者：grazy33近日来自纪念斯隆-凯特琳癌症中心的Garcia-Aguilar教授在JCO发表了关于局部晚期直肠癌（LARC）治疗的综述，文中总结了LARC治疗中的最新进展及由此引发的争议，这些争议可能正是未来LARC研究的方向。随着外科病理学的发展、外科技术和仪器的改良、新的成像方式的出现以及新辅助治疗的广泛应用，结直肠癌的治疗在过去30年取得了非常大的进展，患者的局部复发（LR）减少，生存期和生存质量都得到明显提高，这些进展主要表现在以下几个方面：肛提肌外腹会阴联

2、合切除术沿直肠系膜筋膜锐性分离的直肠全系膜切除术（TME），是目前公认的标准术式。发生于肛直肠环附近的LARC涉及肛提肌或肛门外括约肌，沿直肠系膜筋膜切除的术式会在肿瘤靠近环周切缘处形成「外科腰」（图1A和1B）。图1.肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）示意图。（A-B）蓝色箭头指示ELAPE手术标本的「外科腰」，（C-D）橘色箭头指示没有「外科腰」的ELAPE手术标本，（D）接受放化疗的LARC患者ELAPE手术标本，白色箭头指示完整的直肠系膜，橘色箭头指示没有「外科腰」但即便采用TME，与保肛手术相比，腹会

3、阴联合切除（APE）的环周切缘残留肿瘤阳性率更高进而导致LR增加。除了肿瘤生物学和侵袭模式不同，切除范围不够可能是重要原因。近年出现的肛提肌腹会阴联合切除术是一种更为彻底的术式，切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管。其优点在于明显降低了术中穿孔率、切缘阳性率及LR，而并发症发生率并未增加。肛提肌腹会阴联合切除术目前仍然存在争议。该术式最早在欧洲被采用，但基于人群的调查分析并未显示该术式优于标准腹会阴联合切除术。尽管如此，肛提肌腹会阴联合切除术强调了制定手术方案时完善术前影像学以及精准的外科技术的重要性。微创TME

4、腹腔镜已经成为结肠癌治疗中的优选方法，但直肠癌手术操作空间狭小、难度更大，限制了腹腔镜的应用。3项多中心前瞻性随机临床试验比较了腹腔镜操作与开放式TME（表1和2），结果显示与开放式切除术相比，腹腔镜操作手术时间延长，但出血量较少、肠道功能恢复更快且住院时间缩短，手术死亡率、术中及术后并发症、手术切缘残留肿瘤阳性率和淋巴结检出量两组无显著差异。由于这些临床试验开展的时间、试验设计、纳入标准、随机化及新辅助治疗应用的差异，切缘阳性率在腹腔镜组差异很大。CLASICC是在腹腔镜开展早期进行的，操作技术尚不熟练，而COR

5、EAN则是在近期有了丰富的腹腔镜操作经验后完成的。这些数据提示随着操作经验的累积，腹腔镜的一些技术限制可以被攻克。                     鉴于CLASICC并非专门设计用于比较直肠癌患者不同治疗方式之间的差异，COREAN允许15%的差异作为非劣效性的界值，因此评价腹腔镜微创治疗还有赖于进一步的研究。此外，达芬奇平台目前也被应用于LARC患者的TME。基于达芬奇平台的外科设备能够在狭小的骨盆间隙中获得最佳视野并进行灵活操作，这种技术已被引入微创前列腺切除术和微创子宫切除术。回顾性分析显示基于达芬奇

6、平台的TME与腹腔镜TME在直肠系膜切除的完整性、切缘残留阳性率和短期肿瘤复发方面没有差异。尽管如此，由于腹腔镜直肠系膜切除术尚未成为LARC患者的标准术式，并且目前暂无高质量的循证医学证据，因为对其的争议仍将持续。磁共振成像T2加权磁共振成像（T2W-MRI）分辨率高，能够清晰显示直肠、直肠系膜筋膜、肛提肌和其它骨盆结构与肿瘤的解剖关系（图2A和2B）。弥散加权MRI（DW-MRI）和动态对比增强MRI（DCE-MRI）等技术能提供更高的对比度和高级功能序列，对肿瘤生物学过程进行定量分析，如微循环、血管通透性和组

7、织细胞结构。这些技术可能有助于直肠癌患者对新辅助治疗应答的早期评价。图2.齿状线上1cm局部晚期肿瘤的T2加权磁共振成像。黄色箭头指示肿瘤，白色箭头指示肿瘤与肛提肌的关系。图像分辨率高，肛提肌、肿瘤和直肠系膜的解剖关系显示清晰。（A）冠状面T2加权图，（B）轴位T2加权图现代CT扫描能够通过多平面重建提供更准确的解剖结构，但是图像分辨率低于直肠腔内超声（ERUS）。ERUS最适合显示肠壁不同层次结构，但是探测距离有限。因此CT可用于排除远处转移，而ERUS适合早期结肠癌的分期。但前两者的图像分辨率均低于MRI。肿瘤

8、与直肠系膜筋膜的距离即术中环周切缘位置是术前评估最重要的参数之一，决定LR和生存期。干净的切缘、无肠壁外静脉浸润、T2或T3<5mm且不侵及内括约肌平面提示直肠癌患者的预后良好。多项研究证实MRI预测环周切缘的敏感性和特异性均超过90%。MRI在直肠癌患者术前评估的价值已达成共识，但如何根据MRI图像选择治疗方式仍有争议。美国根据TNM分期选择，T3N0或T