局部晚期直肠癌精准治疗

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1、局部晩期直肠癌精准治疗路在何方?来源：丁香园作者:grazy33近H來自纪念斯隆・凯特琳癌症屮心的Garcia-Aguilar教授在JCO发表了关于局部晚期直肠癌（LARC）治疗的综述，文中总结了LARC治疗中的最新进展及山此引发的争议,这些争议可能正是未来LARC研究的方向。随着外科病理学的发展、外科技术和仪器的改良、新的成像方式的出现以及新辅助治疗的广泛应用，结直肠癌的治疗在过去30年収得了非常大的进展，患者的局部复发（LR）减少,生存期和生存质量都得到明显捉高，这些进展主要表现在以下几个方面：肛提肌外

2、腹会阴联合切除术沿直肠系膜筋膜锐性分离的直肠全系膜切除术（TME）,是目前公认的标准术式。发牛于肛直肠环附近的LARC涉及丿JT提肌或丿JT门外括约肌，沿直肠系膜筋膜切除的术式会在肿瘤靠近环周切缘处形成「外科腰」（图1A和1B）o图1.肚提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）示意图。（A-B）蓝色箭头指示ELAPE手术标本的「外科腰」，（C-D）橘色箭头指示没有「外科腰」的ELAPE手术标本，（D）接受放化疗的LARC患者ELAPE手术标木，白色箭头指示完整的直肠系膜，橘色箭头指示没有「外科腰」但即便采用TM

3、E,与保肛手术相比，腹会阴联合切除(APE)的环周切缘残留肿瘤阳性率更高进而导致LR增加。除了肿瘤生物学和侵袭模式不同，切除范围不够町能是重耍原因。近年出现的肛提肌腹会阴联合切除术是一种更为彻底的术式，切除范用包括全部肛提肌、肓肠系膜和肛管。其优点在于明显降低了术中穿孔率、切缘阳性率及LR,而并发症发生率并未增加。肛提肌腹会阴联合切除术目前仍然存在争议。该术式最早在欧洲被采用，但基于人群的调查分析并未显示该术式优于标准腹会阴联合切除术。尽管如此，肛提肌腹会阴联合切除术强调了制定手术方案时完善术前影像学以及精

4、准的外科技术的重要性。微创TME腹腔镜已经成为结肠癌治疗中的优选方法，但直肠癌手术操作空间狭小、难度更大，限制了腹腔镜的应用。3项多中心前瞻性随机临床试验比较了腹腔镜操作与开放式TME(表1和2),结果显示与开放式切除术相比，腹腔镜操作手术时间延长，但出血量较少、肠道功能恢复更快且住院时间缩短，手术死亡率、术小及术后并发症、手术切缘残留肿瘤阳性率和淋巴结检出量两组无显著差异。由于这些临床试验开展的时间、试验设计、纳入标准、随机化及新辅助治疗应用的差异，切缘阳性率在腹腔镜组差界很大cCLASICC是在腹腔镜开

5、展早期进行的，操作技术尚不熟练,而COREAN则是在近期有了丰富的腹腔镜操作经验后完成的。这些数据捉示随着操作经验的累积，腹腔镜的一些技术限制可以被攻克。表1多中心前瞻性随机临床试验临床试验名称CLASICC*tCOLORlitCOREAN患者数量3811103340时间1996.7-2002.72004.1-2010.52006.4-2009.8参与机构数駅27303国家英国8国韩国直肠节段(cm)全部0-150-9肿瘤分期全部T卜3(距MRF>2mm)CT3N0-2缩写：CLASICC,比较常规手术与腹

6、腔镜手术治疗结直肠癌效果：COLORII,比较腹腔镜与开放式直肠切除治疗直肠癌效果：COREAN,腹腔镜与开放式直肠切除治疗直肠癌的前瞻性随机临床试验:MRF,直肠系膜筋膜。♦CLASICC共募集794位患者,包括413例结肠癌和381例直肠癌十患者按1：2的比例随机分配进入开放式手术或腹腔镜手术组衣2务中心询瞄性随机临床试验比较腹舵镜和开放式直肠全系膜切除临床试验名称CLASICC衬COLORlitCOREAN变量腹腔镜V开放式P腹腔镜V开放式P腹腔镜V开放式P新辅助RT和/或CRT根据RT分层58/59

7、100/100操作时间(分钟)135/180}188/240<.001197/224.9.001失血flt(mL)N.R.400/200<.001217/200.006转换率(%)34171APE(%)27/25N.S.23/29・12014/11•70X完整TME(%)67/7992/88•25088/92・55CRM阳性(%)14/16§.810/10・8504/3.77淋巴结数眾13.5/1214/13.08518/17.08肠功能恢复时间(天)6/53/2<.0015.12/4.02<.001住院时

8、间(天)13/119/8.0369/8・05628天死亡率(%)5/4・572/1・410/0发洌率(%)37/4037/40・4223.5/2L1.6033年預后局部12发(%)10.1/9.7.96N.A.4.9/2.6远处转移(%)16.4/18.6.68N.A.20/17DFS(%)N.A..87N.A.72.5/79.2OS(%)67/73・12N.A.90.4/91.7缩5APE,腹会阴联合切除；CL