巧用药物治痛风.doc

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1、“九月秋风起，螃蟹满地爬。”除了螃蟹，秋季也是其他海鲜产品大量上市的时候，而由此也成为痛风高发的季节。近日，就有媒体报道，一位患有痛风10多年的男士因为吃海鲜，引发了痛风急性发作，继而出现了肾功能衰竭。　　北京协和医院风湿免疫科曾学军教授告诉记者，随着我国经济发展和生活水平的提高，高尿酸血症患者越来越多，痛风的患者也随之骤增。虽然我国对痛风的流行病学统计还是一个空白，但估算我国目前有高尿酸血症患者约1.6亿人，按10%发展为痛风计算，痛风患者大约有1600万人。　　慢性期痛风尿酸应维持达标　　曾学军指出，高尿酸血症的危害是显而易见的。研究显示，血尿酸水平和痛风

2、发生的风险呈正相关；血尿酸≥9毫克/分升的患者中，有20%五年内发展为痛风。　　曾学军介绍，痛风分为急性痛风、间歇期痛风、慢性期痛风，临床对痛风治疗的认识是在不断发展的，这从痛风治疗指南的变化可以看出。早期的痛风指南关注的是急性期痛风的诊断和治疗；之后的指南在继续关注急性期治疗的同时，开始关注缓解期的降尿酸治疗；而近期的指南（2011~2012年），大家不再为痛风的诊断而纠结，而是把目光放到了对痛风患者的长期管理上，特别强调了降尿酸治疗要达标，以及维持达标的长期性。　　但目前无论国内还是国外，对痛风的管理都普遍存在一些共同难题，如患者的治疗依从性差，常用药物的

3、处方错误，未能按照降尿酸的指征及时使用降尿酸药，即使降尿酸治疗了也未能达标，未能有效预防痛风急性发作，未能意识到痛风的破坏性。针对这些，最新的痛风指南都着重强调了痛风治疗的目标：一是要尽快终止急性发作，二是防止关节炎复发，三是防止并发症。　　“防止间歇期及慢性期痛风关节炎复发，达标治疗最重要。”曾学军介绍说，降尿酸药物使用指证包括痛风急性发作超过2次/年，形成痛风石或痛风肾结石，X线提示关节骨质破坏。美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南（2012年）还指出，对2~5级慢性肾病或终末期肾病患者，或既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗。由于应

4、激反应，文献报道有11%~49%的痛风患者在急性期血尿酸水平正常，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和。研究还证明，急性期之后血尿酸水平明显升高。因此，无论急性期血尿酸高低，对间歇期及慢性期痛风均应积极降尿酸治疗。　　那么，降尿酸治疗的目标值多少合适呢？曾学军建议，临床开始降尿酸治疗后2~4周（临床实践中可以4~12周），应该监测患者血尿酸水平，使其维持在6毫克/分升（即357微摩尔/升）以下；甚至合并痛风石的患者应维持在5毫克/分升以下。　　研究还发现，当血尿酸低于300微摩尔/升时，患者痛风复发率不到10%；而血尿酸＞540微摩尔/升时，患者复发率将近80%

5、。“说明血尿酸越低，痛风复发率越低。”曾学军总结说，血尿酸达标后，患者需要终身服药，还是可以停药，以及何时停药等问题，目前还有待进一步研究。　　痛风急性期不必马上降尿酸　　曾学军指出，传统的观点认为，各种痛风均应在急性发作缓解至少2周后，方可开始降尿酸治疗；若在发作前已使用降尿酸药物的，则可以继续使用。原因是，如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状，引起反复发作。但是，美国ACR痛风治疗指南于2012年首次提出，在痛风急性发作期，如果已经使用了抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。即在有效的抗炎药物的保护下，降尿酸治疗并非禁忌。　　曾学军对此提出了异

6、义，她提出，是否真的需要这么迫切地降低尿酸？降低尿酸值的获益与诱发痛风急性发作的风险相比，哪个更重要？急性发作时降尿酸治疗过程中可能出现哪些合并症？这些问题都有待进一步探讨。　　曾学军认为，应当充分考虑患者在痛风治疗过程中的依从性。如果由于对急性痛风患者降尿酸治疗引起痛风反复发作，则会严重影响患者治疗的依从性。因此，上面美国ACR痛风治疗指南（2012年）的新观点应是针对慢性痛风患者频繁急性发作时的降尿酸原则。另外，在降尿酸治疗同时，应积极预防急性痛风发作，也有助于提高患者治疗的依从性。　　对于这个问题，首都医科大学北京宣武医院风湿免疫科主任李小霞教授也表达了

7、相同的意见。她说，痛风急性发作一旦被确诊，有些医生一看患者血尿酸很高，就急于给降尿酸药物治疗，这也是临床常见的一种治疗误区。这样反而会使患者疼痛症状加重，同时疼痛时间延长。甚至对没有关节炎的高尿酸血症患者使用降尿酸治疗，还有可能会诱发痛风的急性发作。有学者认为尿酸本来沉积在关节腔中，用降尿酸药后势必要把沉积的尿酸溶解到血液中，然后才能排出去，关节中尿酸活动了就会引起炎症反应的加重。　　“我们就遇到过这样的急性痛风发作的患者，在当地治疗时又用扶他林，又用别嘌醇，结果患者的足趾关节疼痛肿胀持续了近一个多月。”李小霞举例说。　　李小霞指出，对急性期患者的治疗应首选消

8、炎镇痛药，包括非甾体类抗炎药、秋水仙碱