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时间:2020-09-10
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1、“九月秋风起,螃蟹满地爬。”除了螃蟹,秋季也是其他海鲜产品大量上市的时候,而由此也成为痛风高发的季节。近日,就有媒体报道,一位患有痛风10多年的男士因为吃海鲜,引发了痛风急性发作,继而出现了肾功能衰竭。 北京协和医院风湿免疫科曾学军教授告诉记者,随着我国经济发展和生活水平的提高,高尿酸血症患者越来越多,痛风的患者也随之骤增。虽然我国对痛风的流行病学统计还是一个空白,但估算我国目前有高尿酸血症患者约1.6亿人,按10%发展为痛风计算,痛风患者大约有1600万人。 慢性期痛风尿酸应维持达标 曾学军指出,高尿酸血症的危害是显而易见的。研究显示,血尿酸水平和痛风
2、发生的风险呈正相关;血尿酸≥9毫克/分升的患者中,有20%五年内发展为痛风。 曾学军介绍,痛风分为急性痛风、间歇期痛风、慢性期痛风,临床对痛风治疗的认识是在不断发展的,这从痛风治疗指南的变化可以看出。早期的痛风指南关注的是急性期痛风的诊断和治疗;之后的指南在继续关注急性期治疗的同时,开始关注缓解期的降尿酸治疗;而近期的指南(2011~2012年),大家不再为痛风的诊断而纠结,而是把目光放到了对痛风患者的长期管理上,特别强调了降尿酸治疗要达标,以及维持达标的长期性。 但目前无论国内还是国外,对痛风的管理都普遍存在一些共同难题,如患者的治疗依从性差,常用药物的
3、处方错误,未能按照降尿酸的指征及时使用降尿酸药,即使降尿酸治疗了也未能达标,未能有效预防痛风急性发作,未能意识到痛风的破坏性。针对这些,最新的痛风指南都着重强调了痛风治疗的目标:一是要尽快终止急性发作,二是防止关节炎复发,三是防止并发症。 “防止间歇期及慢性期痛风关节炎复发,达标治疗最重要。”曾学军介绍说,降尿酸药物使用指证包括痛风急性发作超过2次/年,形成痛风石或痛风肾结石,X线提示关节骨质破坏。美国风湿病学会(ACR)痛风治疗指南(2012年)还指出,对2~5级慢性肾病或终末期肾病患者,或既往有痛风发作史,且目前有高尿酸血症的患者,必须降尿酸治疗。由于应
4、激反应,文献报道有11%~49%的痛风患者在急性期血尿酸水平正常,但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和。研究还证明,急性期之后血尿酸水平明显升高。因此,无论急性期血尿酸高低,对间歇期及慢性期痛风均应积极降尿酸治疗。 那么,降尿酸治疗的目标值多少合适呢?曾学军建议,临床开始降尿酸治疗后2~4周(临床实践中可以4~12周),应该监测患者血尿酸水平,使其维持在6毫克/分升(即357微摩尔/升)以下;甚至合并痛风石的患者应维持在5毫克/分升以下。 研究还发现,当血尿酸低于300微摩尔/升时,患者痛风复发率不到10%;而血尿酸>540微摩尔/升时,患者复发率将近80%
5、。“说明血尿酸越低,痛风复发率越低。”曾学军总结说,血尿酸达标后,患者需要终身服药,还是可以停药,以及何时停药等问题,目前还有待进一步研究。 痛风急性期不必马上降尿酸 曾学军指出,传统的观点认为,各种痛风均应在急性发作缓解至少2周后,方可开始降尿酸治疗;若在发作前已使用降尿酸药物的,则可以继续使用。原因是,如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗,可能会加重痛风的症状,引起反复发作。但是,美国ACR痛风治疗指南于2012年首次提出,在痛风急性发作期,如果已经使用了抗炎药物,则可以开始降尿酸治疗。即在有效的抗炎药物的保护下,降尿酸治疗并非禁忌。 曾学军对此提出了异
6、义,她提出,是否真的需要这么迫切地降低尿酸?降低尿酸值的获益与诱发痛风急性发作的风险相比,哪个更重要?急性发作时降尿酸治疗过程中可能出现哪些合并症?这些问题都有待进一步探讨。 曾学军认为,应当充分考虑患者在痛风治疗过程中的依从性。如果由于对急性痛风患者降尿酸治疗引起痛风反复发作,则会严重影响患者治疗的依从性。因此,上面美国ACR痛风治疗指南(2012年)的新观点应是针对慢性痛风患者频繁急性发作时的降尿酸原则。另外,在降尿酸治疗同时,应积极预防急性痛风发作,也有助于提高患者治疗的依从性。 对于这个问题,首都医科大学北京宣武医院风湿免疫科主任李小霞教授也表达了
7、相同的意见。她说,痛风急性发作一旦被确诊,有些医生一看患者血尿酸很高,就急于给降尿酸药物治疗,这也是临床常见的一种治疗误区。这样反而会使患者疼痛症状加重,同时疼痛时间延长。甚至对没有关节炎的高尿酸血症患者使用降尿酸治疗,还有可能会诱发痛风的急性发作。有学者认为尿酸本来沉积在关节腔中,用降尿酸药后势必要把沉积的尿酸溶解到血液中,然后才能排出去,关节中尿酸活动了就会引起炎症反应的加重。 “我们就遇到过这样的急性痛风发作的患者,在当地治疗时又用扶他林,又用别嘌醇,结果患者的足趾关节疼痛肿胀持续了近一个多月。”李小霞举例说。 李小霞指出,对急性期患者的治疗应首选消
8、炎镇痛药,包括非甾体类抗炎药、秋水仙碱
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