急诊科医疗质量与安全管理考核细则.doc

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1、急诊科月医疗质量与安全管理考核标准（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法执业（5分）5认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。二、质量管理（40分）6科室医疗质量与安全管理小组活动记录本查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。4科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。4三基考

2、核（要求覆盖率、合格率均≥95%）每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。6“危急值”报告制度发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分，医师未处理与记录各扣0.5分。复查正常后均有记录。2病床使用率（床位使用率合理目标85%~93%之间）每上升10%扣0.5分，扣完为止。2平均住院日急诊科平均住院日≤8天；每上升10%扣0.5分，扣完为止。6急诊留观时间≤72小时。查看留观病历，超时一人扣0.2分。5知情同意书签署合格率100%分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。5120出诊登

3、记完整缺项漏项每项扣0.2分。三、核心制度20分4核心制度知晓情况随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。4三级医师查房制度随机抽查3个（住院、留观）病人，是否明确自己的三级医师姓名，所患疾病名称及诊疗方案，不知情每例病人扣0.5分；4交接班制度交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。4死亡病例讨论制度死亡病例一周内未讨论该项不得分。随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；讨论格式缺陷一项扣0.2分。4疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得

4、分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣0.5分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣0.5分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣1分。包括检查（重大手术、危重症抢救登记本、孕产妇危重症登记本）。六、合理用药10分2处方、医嘱管理1.急诊住院药品比例≤40%2.急诊住院抗菌药物使用率≤45%3.合理用药及特殊药品管理（麻、精、流产药物等）3住院药品比例3住院抗菌药物使用率2合理用药及特殊药品管理七、医疗不良事件10分10医疗质量安全不良事

5、件（≥20件/100张开放床/年）属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。九、其它15分4质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。2完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。4发生患者投诉，科室存在责任医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。3外请专家会诊上报、审批手

6、。（每月25日之前）上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣完为止。2备血1600ml以上医务处审批；重大致残手术审批（及时审批）发现每漏报1例扣1分，扣完该项分数为止。注：重点疾病指：二甲标准第七章、二、住院患者病种检测指标：18个病种1.重点疾病：同一疾病15天、30天再住院科室讨论100%（癌症再次化疗除外）；出现上述情况，科室必须进行讨论，可以记录在医疗质量与安全管理记录本上。无讨论从科室质量与安全管理记录本项目中每一项扣1分。