病理科医疗质量与安全管理考核细则.doc

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1、病理科月医疗质量与安全管理考核细则（100分）项目分值考评内容评分方法扣分及理由得分一、依法行医5分5执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、医疗质量70分5疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷每项扣0.2分。5门诊突发事件预警机制和处理预案突发事件预警机制和处理预案不完整，抢救药品器材有缺陷每项扣1分，知晓率100%、抢救能力不达标，每人次扣1分。5科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。查质控小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项

2、的每项扣1分。5病理医师与临床医师随时沟通相关制度。查记录本，要求每季度至少一次沟通记录，无记录不得分，记录不全每项扣0.5分。2新技术准入及监督管理制度.开展未准入的新医疗技术1项扣2分，扣完为止。5标本取材质量好,最具代表性切片质量高,合格切片>90%。每下降1%扣1分。5冰冻诊断符合率>90%。每下降1%扣1分。5石蜡诊断符合率>95%。每下降1%扣1分。3严格遵守病理诊断原则；病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。发现虚假报告1例次该项不得分。5诊断报告发出期限为5个工作日发出≥95%＜二甲A＞（

3、疑难诊断病例、需特殊染色及免疫组化染色病例除外）不能按时发报告，每例次扣1分，该项分扣完为止。5冰冻切片制片须在15分钟内完成，冰冻切片诊断需在30分钟内发出报告,准确率≥90%。不能按时发报告，每例次扣1分，该项分扣完为止。5细胞学诊断报告在2个工作日内发出,准确率≥90%；查见恶性肿瘤细胞，或可疑恶性肿瘤细胞的玻片保持20年，未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于报告书发出后保存≥1年。不能按时发报告，每例次扣1分，保存不完善每例次扣0.5分；该项分扣完为止。5报告单字迹清楚,描述规范准确,各项目填写清楚,无误。发现报告单描述有误、不准确，每例次扣1分；缺项漏项每例次扣0.2分

4、。51、病理切片编号后长期保存,蜡块封存后保存15年。2、活检大体标本自签发病理学诊断报告书之日起保存2周。不符合每例次扣0.2分5严格执行收取标本时查对制度,对于标本与申请单不符者病理科有权拒收。不能严格执行查对制度，每例次扣0.2分。三、医疗安全15分3认真执行“危急值”报告制度未登记每例次扣1分，登记不全、缺项漏项每项扣0.2分。3不良事件报告制度未上报每例次扣3分。3完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣3分。3无发生定性为医疗事故事件发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分。3各种知情同意书签订，并合格率100%知情同意书未签每张扣0.5分

5、，缺1项扣0.2分。四、其它10分5科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。5三基考核每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。