医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例).docx

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1、医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性Ø问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。严格执行手卫生是每位医务人员的责任。Ø现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗

2、手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDC

3、A循环，具体如下。我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。培训力度频次不够基础设施不到位无维护专业人员院内培训未全员参与未指定专门负责洗手相关物品检查与补充人员部分洗手池损坏缺乏洗手液科内培训少手卫生依从性差缺少科内外监督科内培训欠缺对院感了解不够未形成定期考核规范监督考核欠缺患者量多工作量大医务人员意识不够图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图主观上重视程度不够客观上科室领导重视程度不够患者量

4、大没能对辅助科室功能转变重视科室内培训力度欠缺未能定期检查与考核未能形成习惯图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因ØPDCA循环：P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、

5、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病

6、人进行诊疗操作时携带快速手消剂6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前（1）改进前（2）改进后（1）改进后（2）图3改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C：2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表12个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化医生接触患者后医生接触患者周围环境后技师接触患者后技师接触患者周围环境后2015-01-2070.8%65.3%68.2%72.5%2015-06-2090.6%88.2%89.4%91.8%图42个依从率

7、较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析A：1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。