医疗质量管理和持续改进方案.docx

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1、.医疗质量管理和持续改进方案一、指导思想医疗质量管理是门诊管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。二、组织领导门诊医疗质量管理小组负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院门诊医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院（馆）长是医疗质量管理的第一责任人。各职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考

2、核、监督职能，并向本馆质量管理小组提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、疑难病例讨论制度、会

3、诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。1/4.4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步

4、完善医疗质量持续改进机制。7、加强应急管理，定期开展应急演练。8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。（四）着力落实医院感染管理各项措施。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。（五）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入

5、制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。（六）加强临床检验的质量控制。1、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定

6、，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规2/4.程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。3、提供急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。（七）贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。（八）优化服务环境和流程，提高服务效率。1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，积

7、极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。2、门诊诊断与治疗与转院等服务流程合理、便捷、连贯。3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。（九）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。（十）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。四、医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院（门诊）实行新业

8、务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术