医师变更执业注册申请审核表 (2)

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1、医师变更执业注册申请审核表姓　　　　　　　名：　　　　　　　　　　　　医师资格级别：　　　　　　　　　　　　类别：　　　　　　　　　　　　医师资格证书编码：　　　　　　　　　　　　原医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　新医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　填表时间：　　　年　　月　　日中华人民共和国卫生部监制6填　表　说　明1.本表供变更医师执业注册事项使用。2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端

2、正清楚。3.封面、表1～2由申请人填写，表3～4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。1

3、1.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12.如填写内容较多，可另加附页。6姓　　名性　别照片出生年月民　族学　　历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业类别原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分6个　　人　　工　　作　　经　　历时　

4、间单　　　　　　位技术职务证明人健康状况其他要说明的问题申请人签字：　　　　　　　　　　年　　月　　日6拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：　　　　　　　　年　　月　　日原执业机构意见负责人：印　章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印　章年月日6原注册卫生行政部门审批意　　见负责人：　　　　　　　　　　　　　印　章年　　月　　日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用的科目：负责人：印　章年　　月　　日拟执业机构上级主管部门意　　见级别：类别：拟聘用的科目：负责人：印　章年　　月　　日6卫生行政部门审批意

5、见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印　章负责人：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注14医师变更执业注册申请审核表　　　　　　　　（示范文本）姓　　　　　　　名：　　张三　　　　　　　　　医师资格　　　级别：　　　执业医师　　　　　　　类别：　　临　床　　　　　　　　医师资格证书编码：200545110450122197807082604原医师执业证书编码：110450000025395　　　新医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　　　

6、　填表时间：2006年10月18日中华人民共和国卫生部监制14姓　　名张三性　别男贴近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民　族汉族学　　历本科所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码南宁市桃源路78号　　530021专业技术职务任职资格主治医师身份证号码450122197807082612原执业机构名称及登记号名称：南宁市示范性医院登记号：49918823245032711A1001原执业机构地址南宁市桃源路78号邮　政编　码530021原执业类别临床原执业级别执业医师获得执业助理医师资格的时间2000

7、年12月18日获得执业医师资格的时间2005年12月18日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无14个　　人　　工　　作　　经　　历时　间单　　　　　　位技术职务证明人1999.2－2004.12南宁市示范性医院医师李红2005.1-2006.9南宁市示范性医院主治医师张强2006.10至今南宁市计划诊所主治医师李伟以下空白身体和健康状况健康其他要说明的问题　　　无申请人签字：　　张三　　　　　　2006年10月18日14拟变更注册事项执业地点变更,变更到南宁市计划诊所登记号:4991882324503271

8、1A1005地址:南宁市桃源路32号邮编:530021变更注册理由工作变动。申请人签字：张三　　　　　　2006年10月18日原执业机构意见同意变更执业地点。　　　　　　　　　　印　章负责人：陈　经　　　　　　　2006年10月25日原执业机构上级主管部门审批意见同意变更执业地点。　　　　　　　　　　　　　　印　章负责人：周文伟　　　　　　　2006年10月30日14原注册卫生行政部门审批意　　见同