医师变更执业注册申请审核表

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1、医师变更执业注册申请审核表姓名：XXX医师资格级别：初级/中级类别：临床/口腔/中医医师资格证书编码：19986511065280152092001原医师执业证书编码：110650000006179新医师执业证书编码：填表时间：2009年3月5日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码

2、。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容

3、较多，可另加附页。姓名xx性别男照片出生年月1970.09民族汉学历大学/中专/大专所学系、专业临床/口腔家庭地址及邮政编码成都市草市街2号专业技术职务任职资格执业医师身份证号码510105197009200713原执业机构名称及登记号新疆兵团农二师库尔勒医院原执业机构地址新疆库尔勒X区X街X号邮政编码84100原执业级别中级原执业类别临床获得执业助理医师资格的时间无获得执业医师资格的时间1998何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人1969.11新疆生产建设兵团农二师十二团医师XXX1972.5-12新

4、疆生产建设兵团农二师十二团库尔勒市农工师医院放射科主治医师XXX身体和健康状况健康其他要说明的问题申请人签字：XXXX年X月X日拟变更注册事项执业地点变更变更注册理由工作变动申请人签字：XXXX年X月X日原执业机构意见同意变更印章负责人：XXXX年X月X日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生和计划生育行政部门审批意见同意变更印章负责人：XXX年X月X日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用的科目：医学影像和放射诊疗专业印章负责人：XXX年X月X日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用的科目：印章负责人：年

5、月日卫生和计划生育行政部门的审批意见执行机构登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注