医师变更执业注册申请审核表

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1、医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:执业单位名称：填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制6填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表2-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填

2、写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期大一寸免冠正面半身彩色照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、申请聘用的科目应在此医疗机构批准开展的诊疗科目范围内。具体请在以下项目中选择：（1）临床类别：内科（含老年医学、传染病）、外科（含运动医学、麻醉）、妇产科（含妇女保健）、儿科（含儿童保健）、眼耳鼻咽喉科、皮肤病与性

3、病、精神卫生（含精神病、心理卫生）、职业病（含放射病）、医学影像和放射治疗（含核医学）、医学检验和病理、全科医学、急救医学、康复医学、预防保健（范围为社区保健、计划免疫、健康教育等）、特种医学与军事医学、计划生育技术服务；注：肿瘤可按所从事具体业务注册相差专业，如内科、外科等。（2）口腔类别：口腔专业；（3）公共卫生类别：公共卫生专业；（4）中医类别：中医（编码141或241）、中西医结合（编码142或242）、民族医等13、提交资料：本表（贴好相片）、变更通知书及软盘（由原注册卫生行政部门提供）、医师资格证（原件及复印件）、原医师执业证（原件及复印件，如原件已回收需在表内注明）、身份证及聘

4、书（或聘用证明、聘用审批表）复印件、拟聘机构的《医疗机构执业许可证》副本（名称页及变更内容页）复印件。（所有资料均使用A4纸张，并按顺序装订连同一张大一寸彩照上交。复印件需有关1负责人签名确认并加盖单位公章）614、此表请双面复印。如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码、联系电话地址：邮政编码：联系电话：专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构名称：登记号：原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分6个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康

5、状况其他要说明的问题本人申请注册的专业为：申请人签字：年月日6拟变更注册事项拟变更事项：拟变更医疗机构的名称：　　　　　　　　登记号：　　　　　　　　地址：　　　　　　　　邮政编码：变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日6原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日6卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理

6、医师备注6