第9-10讲内科学(肺炎).docx

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1、是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病因以感染为最常见，其他可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎的发病率和死亡率增高。【肺炎的病因分类】细菌性肺炎肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、革兰氏阴性杆菌肺炎、厌氧菌肺炎非典型病原体肺炎嗜肺军团菌肺炎、肺炎支原体肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他【肺炎的解剖分类】大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管）肺炎间质性肺炎【肺炎按获得方式分类】社区获得性肺炎（院外肺炎）communityacquiredpneumonia，CAP医院内获得性肺炎Hospitalacquiredpneumonia，HAP肺

2、炎杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌★肺炎球菌肺炎pneumococcalpneumonia是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的反应。占院外获得性肺炎的半数。呈肺段或肺叶分布急性炎症实变。高热、寒战、咳嗽、血痰（铁锈色痰）、胸痛。预后好【肺炎球菌的特点】革兰阳性球菌荚膜的多糖具有致病性86个血清型（1-9，12型；6、14、19、23型）肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病【发病机制】肺炎球菌→下呼吸道→肺泡内繁殖→菌体的荚膜多糖体→侵袭肺组织→肺泡壁水肿【病理】充血期红色肝变期灰色肝变期消散期【临床表现】易患人群：以往健康的青壮年男性、老

3、年或儿童、有慢性病者诱因：有受凉淋雨、疲劳、醉酒、感冒等使机体免疫功能低下或上呼吸道免疫防御功能受损情况起病急、高热、呈稽留热、寒战全身肌肉酸痛、头痛咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、气短腹痛腹泻，恶心、呕吐神经精神症状休克的表现急性热病容、鼻翼扇动、呼吸快、脉速口角或鼻周有单纯疱疹发绀、出血点、巩膜黄染肺部实变体征、湿罗音上腹压痛、颈强、病理反射阳性病程：1-2周，治疗1-3天体温降至正常。【并发症】胸膜炎10%-20%脓胸5%感染性休克心肌炎肺脓肿【实验室检查】血白细胞10-20×109/L、中性粒细胞80%、核左移、中毒颗粒免疫功能低下者血白细胞不高痰涂片见革兰染

4、色阳性、有荚膜的双球菌痰培养【X线检查】肺纹理增粗、模糊呈肺叶或肺段分部的实变影、其中可见支气管气道征，3-4周完全吸收少量胸腔积液炎性浸润阴影吸收时可见假空洞征老年人炎性浸润阴影吸收慢、可能为机化性肺炎。【诊断】易感人群；起病特点；症状和体征；辅助检查；病原学【鉴别诊断】干酪样肺炎其他病原体所致的肺炎急性肺脓肿肺癌其他【治疗——抗菌药物】首选青霉素G240-480万U/d，每6-8小时一次，重症：1000万-3000万U/d青霉素过敏者用红霉素1.5-2g/d或林可霉素2g/d或福喹诺酮类重者：Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素5-7天或热退后3天停药或改为口服【治疗——支持

5、疗法】卧床休息、足够营养、多饮水剧烈胸痛者予少量镇痛药缺水多者可补液发绀者可予以吸氧腹胀、鼓肠者可局部热敷、肛管排气烦躁不安、失眠重者可给予安定5mg或水合氯醛1-1.5g【感染性休克的治疗】补充血容量应用血管活性药（多巴胺、异丙肾上腺素）以帮助恢复血压控制感染应用糖皮质激素纠正水、电解质和酸碱平衡其他【预后】一般均预后好年老、原有心肺肝肾等慢性病者、体温和白细胞不高者、免疫缺陷者、病变广泛、严重并发症者预后差。☆葡萄球菌肺炎（staphylococcuspneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染。病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者。血源性

6、肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸，化脓性心包炎，脑膜脑炎等【葡萄球菌】革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定血浆凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）【临床表现】起病急、高热、寒战等全身毒血症表现咳嗽、咳脓血痰、胸痛等院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。严重者可出现周围循环衰竭【胸部X线检查】炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另一处出现新病灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平2-4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多【实验室检查】血白细胞总

7、数及中性粒细胞增高，核左移痰或血培养【治疗】青霉素：大剂量1000-2000万U/日对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖甙类MRSA感染用万古霉素1-2g/d万古霉素副作用：静脉炎、药物热、耳聋重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类利福平、磷霉素、红霉素☆肺炎克雷伯杆菌肺炎（Klebsiellapneumonia）又称肺炎杆菌肺炎是由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶【肺炎克雷伯杆菌】又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼

8、吸道及肠道的定值菌为条件致病菌吸入口咽