等级医院评审需准备资料2015.doc

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1、等级医院评审需准备资料（所有卷单列制度、流程、空白表单）1、人力卷——医院卫生技术人员总数；花名册、人力构成（职称、学历）；健康档案、继教学分登记；岗位考核表等；《二、三级综合医院药学部门基本标准》面积。——梁华继教卷——科室下乡、进修、外出学习登记；课题登记；论文登记；课件登记；实习进修生登记（名册，实习计划，培训记录）；——梁华2、1.2.5；4.14.1.2；4.14.6.1国家基本药物使用的制度（体现专人，科室等指标）、每月使用数据、阳光采购比例等装卷；专人每季度分析一次；职能部门每年一次；——梁华3、科室设立信息员兼药品价格管理员（承担社

2、保对码、编码库维护以及日常与信息部对接）；负责所有对院外上报数据归口管理（各类学会）；（药品价格）——梁华4、科室设立设备管理员（负责科室设备资料装卷，与设备部对接，确保科室所有设备运行状态）——梁华5、1.4.1重新梳理各类应急预案，制定应急流程；（体现人员、物资的后备）；装卷（演练计划、记录）——停电、系统故障、火灾、暴力、危险品泄露、突发公共卫生事件等；——王玉兰6、1.6.4.1GCP相关资料装卷；——杨晓玉7、疫苗、防艾等公益管理；——陈波8、中药饮片管理相关资料；（缺药；退药）；4.13.3医院中药房基本标准；医疗机构中药煎药室管理规范

3、。——邓红9、2.2.5.1绩效管理卷；——梁华10、2.3.4.3会诊记录——临床药学11、2.3.5.1急救药品管理——王涵12、2.7.1投诉，满意度卷——王玉兰13、2.8.1.1咨询资料卷——门诊、临床药学14、身份识别体现在调剂制度中（纳入查房）——调剂部门15、院感卷（培训、计划、检查记录；药源性废物处置规定）——张丹16、3.5.1高浓度、易混淆、特殊药品管理——各部门17、3.5.2药品安全性监测制度，临床药师工作制度（临床咨询服务）；——梁华18、3.9.1不良事件管理卷——王玉兰19、4.2.1.1持续改进实施方案（合理使用抗

4、菌药物和其他药品；合理使用血液制品；围手术期管理，手术分级）——临床药学20、4.4.3.1药学参与临床路径的活动记录；临床路径监测平台；——临床药学21、4.5.2.2各类药物治疗指南。——临床药学22、4.5.2.3规范使用抗菌药物。——临床药学23、4.5.2.4静配人员培训记录；——王涵24、4.5.2.5激素类、血液制品指南或规范，分级，评价记录；——临床药学25、4.5.2.6细胞毒药物相关记录（超说明书规定）26、4.8.1.2抗菌药物送检率大于60%27、4.9.5.1I类切口小于30%28、重症医学科建设与管理指南；新生儿病室建设

5、与管理指南；住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则手册；医疗废物管理条例29、4.14.1医疗机构药事管理规定——医务部门指定专人负责药学相关行政事务管理工作；有协调机制（补）30、4.14.2药品库存周转率体现在药品养护或盘点制度中31、质量抽检合格率99.8%1、药品质量监测平台2、库房防鼠、防虫设施3、药品效期：近效先用标签设计4、三级管理、五专管理的制度及程序5、质量查房每月一次（质管员工作职责）6、药品分装操作规程、容器等；7、4.14.3.5制剂8、处方合格率大于99%，9、计算机监控系统对抗菌药物处方权与用药时限10、药物治疗遵循合

6、理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”的相关规定及程序11、超说明书用药的监控及记录；每年用药金额前10使用分析（与医院性质相符）12、超常预警13、医师签字留样（可否扫描电子存档）；14、4.14.4.3护理人员培训15、4.14.4.4实施临床路径与单病种质控病例和肿瘤患者建立药历16、4.14.4.5出门差错率万分之一，收费前实现药师审方17、专项点评（每年3个，每季度一次）；不合理处方干预记录；处方医嘱点评规定18、抗菌药物相关规定文件归档；责任状19、质控指标及对外联系20、抗菌药物处方率小于20%；注射剂处方数小于20%

7、；药占比小于30%；抗菌药物送检率50%/80%；抗菌药物品种数小于40个（成）小于50个（儿）；住院患者抗菌药物使用率小于60%；门、急诊抗菌药物处方比例小于20%（25-50）；使用强度小于40DDD（20）所有资料归卷：采供（首营品种资料，质检报告，退货记录，采购计划，阳光采购积分，养护记录，疫苗管理资料，供货商评价，临时用药记录，临时调整记录，缺药记录，每月报表，供货商资质资料）临药（药历，会诊，内部重点讨论记录，处方点评，不良反应，抗菌药物，专项点评，基本药物分析，超常预警，激素类药物分析，细胞毒药物分析，辅助用药分析，继教卷，进修实习生

8、卷，院感卷）办公室（药事委员会，各类法规卷，科室人力卷，科室综合卷（会议记录），科室制度流程表单卷，科室设备卷，绩效卷，科