肝脏外科手术学-肝癌.docx

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1、肝脏外科手术学-肝癌第一节原发性肝细胞癌肝细胞癌(hepaticcellcarcinoma)简称原发性肝癌(primarylivercancer)或肝癌，是肝脏原发性恶性肿瘤中最常见的类型。“肝癌”在未特别指出肿瘤细胞类型时，多指肝细胞癌而言。一、发病特点(一)组织学特点在发生学上，肝脏一部分来自原始的前肠，另一部分来自未分化的中胚叶组织。原发于肝脏的恶性肿瘤有三种来源：上皮来源(肝细胞癌、胆管癌)；中胚叶组织来源(血管肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、黏液肉瘤、恶性淋巴瘤等混合性来源[恶性畸胎瘤、肝多形性腺瘤(混合瘤)、产肽激素细胞瘤等]。(二)年龄特

2、点成人肝脏原发性恶性肿瘤以肝细胞癌最为多见，而其他类型的恶性肿瘤则相当少见。儿童期肝脏肿瘤，如间充质错构瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、未分化肉瘤等，只发生于儿童期；儿童期的肝母细胞瘤虽然血清AFP试验亦多呈阳性，但其生物学特性与肝细胞癌不同；对有包膜的、无转移的肝母细胞瘤，虽然体积巨大，彻底切除之后，患者可望长期生存，预后优于成人肝细胞癌。(三)发病率特点肝细胞癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率有增高趋向，这可能与患有病毒性肝炎人群的基数增大有关。1990〜1992年统计，肝癌占全部癌症死亡者的第二位。据1993年报道，全球每年发生肝癌，44%在中国。

3、当前乙肝疫苗接种在我国逐步普及，有希望在不久将来我国肝癌发生率有所下降。二、血清学特点我国85%以上的原发性肝细胞癌合并肝硬化，说明肝细胞癌与乙型肝炎病毒感染的关系密切，约80%的肝癌患者血清HBsAg为阳性，而HBsAg(-)的患者，则常有丙型肝炎病毒抗体阳性。上海医科大学肝癌研究所对原发性肝癌手术患者所做的血清学检测，HBsAg(+)占69.1%(685/992)，抗HCV(+)占8.3%(31/376)。在我国台湾，80%〜90%的慢性肝病和肝细胞癌由乙型肝炎病毒感染引起。台湾是乙肝流行高发地区，1975〜1986年的前瞻性研究调查了2270

4、7个台湾男性，HbsAg(+)率为15.2%，而在HbsAg(—)的肝癌患者中，70%〜80%的血清抗丙肝病毒(anti-HCV)呈阳性；在台南的一些丙型肝炎地方流行病的城市，大多数肝癌患者抗-HCV阳性。台湾的一些前瞻性研究指出，肝炎患者(HBV和HCV)的肝癌年发病率为3%〜5%。在日本，肝癌患者的抗HCV阳性率近年有明显上升，高达76%，其他一些西方国家亦有类似的情况，此点在我国的环境下，亦不能不加以注意。肝炎后肝硬化患者，若HBsAg阳性，其发生肝细胞癌比HBsAg阴性者早；Obota随访115例肝硬化患者，5年内12例发生肝细胞癌，发生率

5、占10.4%。我国约有10%的人为乙型肝炎病毒携带者，可见这一问题的严重性。三、外科治疗进展肝细胞癌外科治疗效果近年来已有显著提高，这主要归功于早期诊断和早期手术切除，以及多学科、多种治疗手段的综合应用。以往中、晚期临床型肝癌平均生存时间不足6个月。上海医科大学的经验指出，小肝癌切除是提高肝癌切除率、降低手术致死率，提高总生存率的重要手段，是肝癌患者获得长期生存的最主要希望；他们报道14例直径<2cm无血管侵犯的小肝癌，切除后5年生存率达100%。Okamoto报道无门静脉侵犯、无肝内转移灶、切除边缘无癌的直径<5cm的肝癌，切除后5年生存率为91

6、%。从小肝癌切除后的结果看来，其特点是:①肿瘤周围有完整的包膜；②没有门静脉侵入。似乎这是两个影响预后的主要因素。大肝癌(直径>5.0cm)切除手术致死率高于小肝癌，术后复发率高，5年生存率(30%左右)较小肝癌低。虽然如此，亦只有手术切除才能给这些患者带来长期生存的仅有希望，而在临床所见大肝癌仍然占多数，故大肝癌的切除手术亦应同样受到重视。近年用于治疗肝细胞癌的非手术方法是综合治疗，这些方法虽然少有“治愈”肝癌或使患者得到长时间生存的机会，但它们大都能适度延长患者的生存时间，有的可以使肿瘤缩小、较局限化而施行二期手术切除。常用的方法包括：1.硬化

7、、栓塞治疗(1)局部无水乙醇注射，适用于直径<3cm，数目<3个的小肝癌，早期效果较好(如血清AFP下降、肿瘤缩小)，但最后仍有复发，患者生存很少超过3年。除无水乙醇外，尚有用醋酸、沸水等注射，达到相同目的者。(2)选择性肝动脉化疗栓塞(TAE)，如用阿霉素、丝裂霉素和碘化油注入，外加吸收性明胶海绵颗粒栓塞。此方法常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者。解放军总医院治疗138例中，肝动脉栓塞化疗后，肿瘤有明显缩小者占30.4%，部分缩小者占18.1%，无变化者42.0%;其中110例生存半年以上(79.7%)，生存1年以上者占36.2%，生存2年以上者

8、13.0%，生存3年以上者只占3.6%。肝动脉栓塞化疗的效果与病例选择有密切关系。单个瘤块、血供丰富、周围边界清楚，似有包