脑溢血疾病查房护理书写.doc

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1、临床专题护理查房科室：内四床号：24床姓名：陈小妹时间：2014-6-11主讲：王雪君参加人员：专题：脑溢血的护理内容介绍：（简要病史、疾病诊断、计划护理或专科单项护理操作）沈雅舰护士长：大家下午好，今天六月份查房的题目是“脑溢血病人的护理”，脑溢血是种常见病，多发病，希望通过这样一个平台对脑溢血的护理做一次全面的回顾和学习，以便更好的护理病人。今天的查房由王雪君来主持。王雪君：感谢各位护士姐妹们来参加，现在我们开始今天的护理查房，首先我来汇报一下病史。患者陈小妹，女，74岁，农民。诊断：脑出血，高血压3级，因“突发左肢活动障碍1天”入院急送至我院急诊

2、，测血压230/120mmHg，查头颅CT示“左侧基底节区脑出血”，急诊予“甘油果糖、氨甲环酸针、乙酰谷酰胺针”等治疗后未见明显好转，为进一步治疗，拟“脑出血”收住我科。患者入院时：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压170/92mmHg。嗜睡，GCS评分E4M5V2，双瞳等大等圆，对光存，粗侧肌力：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，具体肌力检查不配合，感觉检查不配合。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征未引出。颈软，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性罗音，心律尚齐，腹软。导尿。双下肢无浮肿。患者患者跌倒危险因素评分8分，褥疮危险因素评分12分

3、。患者入院后主要治疗：I级护理，测血压Q4h，吸氧，心电监护，鼻饲流质饮食，治疗上予复方甘露醇针、甘油果糖Q4h交替脱水降颅压，氨甲环酸针止血，乙酰谷酰胺针护脑，纳洛酮醒脑；哌拉西林他唑巴坦针抗感染，泮托拉唑保护胃黏膜；B-七叶皂甙减轻脑水肿、TAD稳定内皮细胞等对症、支持治疗，予硝苯地平片降压治疗，能全力营养支持。患者家属态度积极。入院后辅助检查：血常规：白细胞计数(WBC)8.77*10^9/L；中性粒细胞百分比(NE%)81.6%；血红蛋白(HGB)124g/L；血小板计数(PLT)135*10^9/L；快速C反应蛋白3mg/L。凝血功能常规检查

4、：D二聚体测定纤维蛋白原(Fib)1.909g/L；TEG:正常范围。尿常规定量蛋白质1+；葡萄糖3+；沉渣中红细胞40个/μl；沉渣中小圆细胞6个/μl；沉渣中粘液1/μl；肿瘤因子相关抗原（女）铁蛋白(FER)280.49ng/mL；生化游离脂肪酸(FAA)797ｕEq/L；纤维结合蛋白（FN）159mg/L；葡萄糖(Glu)11.94mmol/L；糖化白蛋白（GA）21%；。胸部后前位(DR)CR2014-05-29：右下少许纤维灶；心影改变，护理体检并做简要汇报：现患者生命体征尚平稳，T37.0℃P80次/分，R20次/分，BP130/80mm

5、Hg，神志清楚，双瞳0.25cm，对光反射灵敏，失语，咳嗽咳痰少，左肢肌力0级，右肢可见活动，肌力检查欠合作，咳嗽咳痰少，无头痛头昏恶心呕吐及四肢抽搐情况，左肢肌力0级，右肢可见活动，肌力检查欠合作，留置导尿，尿色清，双下肢无浮肿。。沈雅舰护士长：下面我们就结合该患者来讨论一下其目前存在有哪些护理问题及相关因素，请何秀英来回答一下。何秀英：脑组织灌注量不足——脑水肿引起局部脑组织缺血，缺氧2再出血的危险——与颅内出血部位未完全愈合，血管壁薄弱及血压偏高有关3疼痛——与脑出血颅内压增高等有关4躯体移动障碍——肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关5语言沟通障碍

6、——意识障碍、失语症或说话不清楚6电解质紊乱——与使用脱水剂有关7有误吸的危险——与吞咽障碍有关8有受伤的危险——与意识模糊，感觉缺失，整体协调能力改变有关9焦虑——与环境改变，角色改变，对疾病的恐惧等有关10知识缺乏——缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识11潜在并发症——脑疝，坠积性肺炎，泌尿道感染，消化道出血护士长：一个疾病和针对一个病人的护理问题是不一样的，要根据实际来列具体的护理问题，这个病人现在有哪些问题呢？何秀英：1脑组织灌注量不足；2再出血的危险；3躯体移动障碍；4语言沟通障碍；5有误吸的危险；6焦虑；7知识缺乏。。护士长：，结合24床

7、这个病人，我们要采取哪些护理措施？王敏：1、急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高床头15-30度，保持病室安静，保证病人充足的睡眠，保持情绪稳定，避免激动。2、严密观察意识、瞳孔、头痛头昏恶心呕吐，生命体征、肌力等的变化，记录24小时出入量。3、吸氧，头侧位，保持呼吸道通畅，Q2h翻身拍背，保持床单位清洁、干燥，防止并发症。4、及时准确按医嘱用药，并告知药物的作用及注意事项，注意观察药物疗效及不良反应。5、严密观察病情，定时复查电解质，必要时遵嘱补充电解质。6、饮食上，病人喂食不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎，不能进食

8、的病人予以鼻饲流质，抬高床头。恢复期予以清淡、低盐、低脂、适当蛋白质、高维生素、高纤维素食物，