输血前请三思.doc

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1、输血前请三思有些人言必称循证医学，其实真正能严格按照这一规范开展治疗并不是那么容易。输血这个临床常用的方法就是在没有经过确定性研究的情况下进入临床，并被广泛使用的方法。但是最近十年的研究表明，输血被严重过度使用，对某些患者来说这不仅没有给带来好处，而且可能成为催命符。今天《自然》发表一篇评论文章，介绍了这方面的研究进展和美国在这方面的一些作法，提出要采用更严格的输血指征，控制输血次数，提高输血的正面价值。输血的问题说明，循证医学仍然需要加强，不仅是对一些新的治疗方法，对一些习以为常的医学技术仍然需要重视，需要严

2、格的临床研究证据。循证医学(EvidenceBasedMedicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学本质是希望区别于传统医学（并不是中医这种）。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学为什

3、么重要，是因为传统医学存在不可靠的问题，最近美国总统提出的精准医学可以说是对循证医学最好的战术上的解释，因为循证医学尽管重要，但医学目前在整体上仍然是一个缺乏精确性的学科，必须在精确性资料和证据上提供更多更全面的基础，才能保证循证医学有效发挥作用。最近《自然》杂志再次对这一问题进行了讨论，并用一些真实的案例，更真实地解释了循证医学的价值。斯坦福医院是加利福尼亚的一家大型著名医院，2009年，该医院当年用于输血的费用为680万美圆，分析发现许多医生不遵守输血指南，存在过度随意给患者输血的问题。为减少医疗开支，20

4、10年7月，该医院规定，任何医生使用医院计算机系统提出输血申请时，必须提供患者近期所有检验数据，如果患者检验数据显示该患者缺乏输血指征，血液中心将给医生提出委婉警示,提醒关注应用指南和进一步确认输血的必要性。2013年根据该研究发表的2篇论文显示，该医院的之一做法产生了显著效果。不仅2009-2013年期间该医院红细胞输血同比下降了24%，每年节约医疗费用达到160万美圆。更有价值的是，患者死亡率、平均住院天数也显著提高。简单说就是输血次数减少，整体预后反而提高，而这只是给医生提醒一下，没有使用任何强制性措施。

5、输血是一种常规临床治疗手段，2011年，美国医生全血和成分输血输血规模为2100万单位，英国这一数字为300万。尽管输血能救命，但经常被不必要使用，但有时输血不仅不会带来好处,甚至会对患者产生致命危害。约翰霍普金斯大学健康系统麻醉医生和血液管理项目主任StevenFrank认为，输血可救命的概念早已深入人心，许多人认为输血越多越好。这已经走向问题的反面，现在是时候提出输血越少越好的概念了。科学家现在已经建议采用更为严格保守的输血指南。但多少年来建立的医疗实践习惯并不是那么容易改变。即使指南非常清晰，证据显示临床

6、医生经常没有严格执行指南。伦敦卫生与热带医学临床研究主任IanRoberts说，让医生放弃对输血的偏爱远比想象的难。血液病和维生素缺乏都可导致贫血和组织缺氧，输入红细胞对纠正这种状态十分有用。也有因为某些血液成分缺乏需要补充，例如血小板等，但红细胞是最常用的。科学家和医生自从17世纪就开始研究输血治疗，但知道1900年代，科学家发现血液中存在不同组份，并掌握了储存血液的技术，输血才开始成为常规临床治疗方法。血库真正开始出现于第二次世界大战，在英国，采血队在全国各地采集血液，以治疗前线上受伤需要血液的战士。194

7、4年在一个海报上就写着“Willyouhelpbygivingalittleofyourblood?”。二战期间，超过75万民众响应这一号召捐献血液，有的人先后捐献7-8次。此后几十年间，动员献血的活动开始普遍发生，尤其是在战争和灾难期间。但是输血本身并没有经过严格的科学研究，因为这期间，双盲随机对照实验的还没有成为临床研究的标准，而输血的理由似乎理所当然。Roberts说，人们普遍认为，血液的重要性是理所当然的。如果失血，就必须输血。1980和1990年代，因发现因为输血可引起乙肝和爱滋病病毒传播，迅速引起人

8、们对输血安全性的担忧。对传染性疾病的检测导致采集血液成本的增加，也强化了对捐献者的筛选标准。一些临床医生开始考虑是否应该尽量减少输血次数。1994年，加拿大科学家评估了患者对过分输血的反应。常规情况下，决定患者输血的标准是根据血红蛋白水平。WHO定义健康的血红蛋白水平是男性每百毫升血液13g以上，女性为12g。历史上医生决定输血的标准是患者血红蛋白水平低于10g。现在加拿大蒙特利尔大学