增补叶酸知情同意书

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1、增补叶酸知情同意书经计生工作人员宣教，我们已了解了孕前及早孕期口服叶酸的目的和意义。母亲叶酸的缺乏会导致胎儿神经管缺陷、唇腭裂及先天性心脏病等畸形的发生。我国每年发生胎儿神经管畸形至少8-10万例，约占全世界发生总数的25%.妇女从计划怀孕前三个月到怀孕后的头三个月期间，每天服用0.4毫克叶酸（属水溶性B族维生素），生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物的待孕妇女每日口服4毫克叶酸，可降低胎儿50%--70%的神经管缺陷的发生风险。我知道，导致神经管缺陷的原因较多，服用小剂量叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生，同时，服用叶酸片可能存在

2、不良反应，如过敏，有的妇女长期服用后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道不适。我已充分了解服用叶酸的目的及服用方法，对其中的疑问已得到计生服务人员的解答。我理解政府为老百姓做的这一实事，经本人及家属慎重考虑后同意按时合理服用小剂量叶酸片。我是在自愿的基础上参加的，如果因为种种原因停止服用，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益，本人接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷，签字生效。（同意/不同意）育龄妇女签字：医生签字：发放人签字：