台湾胸腔暨重症加护医学会准会员入会申请书 姓名

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1、台灣胸腔暨重症加護醫學會準會員入會申請書姓名中文：英文：照片籍貫省縣市市身分證字號性別o男o女年齡民國年月日生歲住宅地址ooo電子郵件1.2.電話：(H)（）行動電話：學歷學校與學系名稱：畢業年月：年月經歷住院醫師醫院名稱科別起至年月止年月起年月止年月起年月止年月起年月止年月起年月止住院總醫師年月起年月止年月起年月止主治醫師年月起年月止代訓年月起年月止其他年月起年月止服務單位名稱及科別：職稱：地址：ooo電話：（）分機：傳真：（）介紹人(專科醫師會員)簽名現職胸專證號(1)(2)備註：申請時應檢附資格文件1.本學會專科醫師訓練申請表2.畢業證書3.醫師證書4.醫師執業執照5.主專科醫師證書6.

2、服務經歷證明，（代訓醫師請再檢附訓練醫院出具之胸腔專科醫師訓練資歷公文）以上證件影本概不退還。