中华口腔医学会会员入会申请表

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1、中华口腔医学会会员入会申请表ChineseStomatologicalAssociation基本资料(“﹡”者为必填项目）﹡姓名：﹡汉语拼音性别：□男□女民族：﹡身份证件类型：□居民身份证□其他证件（身份证号作为查询、识别唯一标记，请务必填写！）﹡证件号码：最终学历：□博士□硕士□本科□大专□中专、高中职称：□教授□主任医师□副教授□副主任医师□讲师□主治医师□助教□住院医师□医师□助理医师□主任技师□主任护师□副主任技师□副主任护师□主管技师□主管护师□技师□护师□技士□护士医师资格证书编号：（例：1998111201101081980030911217）专业特长：□牙体牙髓病学□口

2、腔颌面外科学□口腔修复学□口腔正畸学□儿童口腔医学□颌面医学影像学□口腔种植学□牙周病学□口腔预防医学□口腔黏膜病□口腔麻醉学□口腔病理学□全科口腔医学*工作单位：（请正楷填写）职务：﹡通讯地址：省（自治区、市）市区（县）路（镇）号﹡手机号码：邮箱：﹡邮政编码：（通讯地址、手机号码、邮箱作为邮寄杂志等资料及与您联系的重要方式，请正楷填写。）中华口腔医学会联系方式：北京市海淀区中关村南大街甲18号北京国际C座4层中华口腔医学会会员工作部联系人：石淑芹邮箱：huiyuancsa@126.com邮编：100081电话：010-62116665-258传真：010-62110880会费标准：3

3、00元（一年100元，一次收三年）。交纳会费方式：1、在线支付（请登录会员服务网http://211.151.89.75参照流程操作）。2、转帐账户：（请一定在附言内注明会员姓名+手机号）户名：中华口腔医学会开户银行：工行紫竹院支行帐号：0200007609014459190申请人签名：申请时间：20年月日