化疗药物静脉外渗的循证管理

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1、化疗药物静脉外渗的管理全球范围内每天都进行着数以万计的化疗药物静脉输注，经静脉输注化疗药物会导致血管壁不同程度的损伤，甚至出现化疗药物静脉外渗。有研究报道，发疱剂外渗发生率在儿童中为11％，成人中为22％。发疱剂外渗经外周静脉输注的发生率为0.1％~6.0％，经输液港输注的发生率为0.3％~4.7％。如果不进行及时处理，化疗药物外渗可能导致组织坏死、功能受损和永久的形态改变，有时还需要对伤口进行外科处理，影响既定的化疗计划。因此，尽量减少化疗药物的外渗是肿瘤专业护士义不容辞的责任。本文将从偱证的角度阐述化疗药物外渗发生的相关

2、因素、类型、临床症状和管理，以期为肿瘤专业护士预防和管理化疗药物外渗提供参考。1、外渗的定义和分类美国肿瘤护理学会对于化疗药物外渗的定义是发疱剂或刺激性药物外渗漏至皮下组织，可能引起疼痛、溃疡或坏死。欧洲肿瘤护理学会将药物外渗分为外渗反应前综合症、Ⅰ型和Ⅱ型；美国专家Schulmeister则根据药物在组织内形成损伤的进展过程，将外渗分为四种类型。具体见表1。表1化疗药物静脉外渗的分类机·构/专家分类欧洲肿瘤护理学会外渗反应前综合症：柔韧性和局部敏感度发生不同程度的改变Ⅰ型：输注部位僵硬和肿胀Ⅱ型：输注部位出现软组织损伤美国

3、专家A：发疱剂的外渗导致水疱和组织损伤，进而产生疼痛和组织坏死B：表皮剥落时伴发炎症，组织坏死较少见C：刺激性的药物外渗导致炎症、张力增加、疼痛、水肿和局部损伤D:存在炎症时出现局部疼痛和发红2、外渗发生的相关因素2.1药物因素化疗药物对血管和组织的刺激程度不同，其外渗的后果和处理方法也不一样。国内外学者一致认可依据化疗药物对血管的刺激性将其分为非发疱剂、刺激性药物和发疱剂三大类。此处列举2012年土耳其学者Avdal的分类以供参考，见表2。表2化疗药物分类类型药物非发疱剂白介素-2、天门冬酰胺酶、博来霉素、克拉屈滨、氟达拉

4、滨、吉西他滨、吉妥单抗、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、喷死他丁、利妥昔单抗、塞替派、曲妥珠单抗刺激性药物卡莫司汀、顺铂（<0.5mg/ml）、达卡巴嗪、柔红霉素脂质体、依托泊苷、伊立替康、米托蒽醌、奥沙利铂、拓扑替康发疱剂顺铂（>0.5mg/ml）、放线菌素D、柔红霉素。多柔比星、表柔比星、伊达比星、氮芥、美法仑、丝裂霉素、长春花碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇2.2患者因素外周血管条件差的患者，如血管细、弹性差或已发生的血管硬化者更容易发生药物外渗，肥胖、伴有并发症（如糖尿病或循环系统疾病）、感觉不灵敏都是外渗发生的危险因

5、素。此外，年龄和免疫力是影响外渗严重性及机体对外渗治疗灵敏性的重要因素。2.3静脉置管因素外周静脉穿刺工具的选择需要考虑导管型号、导管长度以及导管材质。穿刺部位的选择也十分重要，如果外渗发生在腕关节和肘关节等弯曲部位，则比发生在手臂等部位产生更严重的后果，可能导致活动受限。经中心静脉置管输注化疗药物发生外渗的相关因素包括置管位于活动时不稳定的部位、导管弯曲或者移动、输液港无损伤针刺不到位、冲管时使用的针头较小、导管处纤维沉积或者血栓形成等。2.4护理人员因素与护理人员相关的因素包括紧张的工作环境、护士不了解药物性质、护士没有

6、按照规范流程进行操作以及缺乏处理外渗的相关知识等。因此，掌握应用化疗药物和管理外渗所需要的知识、经验和技巧，会大大降低患者发生化疗药物外渗的风险。3、外渗的临床表现刺激性药物外渗只会引起疼痛和静脉炎，而发疱剂外渗则会导致局部组织坏死。刺激性药物外渗会出现沿静脉走向的皮肤发紧感、颜色发红或发暗，不会出现水肿和溃疡；发疱剂外渗的症状和体征包括局部疼痛、发红、水肿，若不处理，1~2周内会出现水泡和溃疡，继而导致组织坏死，需要外科清创或皮瓣移植治疗。4、外渗的预防虽然外渗不能完全避免，但通过有效地干预措施能降低外渗发生的风险。护士应

7、该努力预防化疗药物外渗的发生，以下列举几种预防外渗的方法。4.1输注顺序的选择化疗药物的输注顺序到目前为止没有形成一致的结论。有研究表明，发疱剂应当在非发疱剂之前输注；而另一种观点认为发疱剂不能连续输注，应以“三明治”方法与非发疱剂交替输注。但这两种观点都没有充分的证据来验证。4.2静脉通路的选择静脉通路的选择基于化疗的持续时间和药物的性质。有学者提出发疱剂静脉输注时间<1h者可以使用中心静脉通路或外周静脉通路，但输注时间>1h者必须使用中心静脉通路。外周静脉留置针最好仅用于简单或单词的静脉化疗，头皮钢针不适用于发疱剂和刺激

8、性药物的输注。Coolsby等认为即使是只保留了几个小时的留置针也会对静脉壁产生机械性创伤，从而增加静脉炎和外渗发生的风险，故应在外周静脉通路建立后不久即输注发疱剂。4.3患者教育护士要充分告知患者法神化疗药物外渗的风险，使其了解虽然尽到最大努力，但外渗还是时有发生。告知患者采取预防化疗药