院内感染性肺炎的诊治与预防.ppt

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1、院内感染性肺炎的诊治与预防呼吸内科黄春霞什么是院内感染性肺炎也叫医院获得性肺炎（HAP）指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而是于入院48小时后在医院内（包括老年护理院、康复院等）发生的肺炎是因其他疾病或治疗而住院后所得到的一种肺部感染包括呼吸机相关性肺炎（VAP)和卫生保健相关性肺炎（HCAP）几个概念：HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似。HCAP:下列肺炎病人①最近90天在急性护理医院住过2-3天；②居住在护理之家或长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗。院内感染

2、性肺炎的特点病情多较严重，耐药率高、治疗困难细菌是医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）最常见的病原，占90%以上，真菌、病毒及其他病原体较少见革兰阴性杆菌占NP病原的50%～80%，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌；3%～26%NP由金葡菌引起；三分之一为混合感染HAP分为早发HAP和晚发HAP。早发HAP指住院4天内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚发HAP是指住院5天或5天以后发生的肺炎，致病菌常为多重耐药菌（MDR），病死率高；是目前医院获得性感染中最常见的种类，在美国占第二位，发病率为5～10例/每1000住院患者，占所有ICU内医院

3、获得性感染的25%，占使用抗生素治疗患者总数的50%以上VAP在机械通气的患者中HAP发病率增加6～20倍，也即9%～27%的气管插管的病人发生VAP，重症监护病房（ICU）内几乎90%的HAP发生于机械通气时。在气管插管早期发生VAP的危险性最高，前5天内VAP的发生率以每天增加3%的速度递增，5～10天VAP的发生率每天2%，10天后危险性减低到每天1%，说明气管插管本身就是HAP感染的高危因素。病因及发病机制为什么会发生院内感染性肺炎患者因素：长期营养不良、潜在心肺疾病、胃酸缺乏及免疫疾病、病人及陪床人员聚集难以隔离等医护因素：气管插管、呼吸机的使用、抗生素的不规范使用、医护人

4、员对手卫生不够重视、病房布局及消毒设施不完善、医院感染制度的不完善等其他：一般环境下无法生存的病原在医院却非常茂盛1、致病微生物的来源：1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见2、病人内在因素和治疗的影响患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接

5、受过抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAP或VAP的发病有关3、病原学HAP病原学与CAP的病原谱差异很大，细菌是HAP最常见的病原体，约占90%，三分之一为混合感染。不同发病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区、医院和部门，HAP病原谱均存在明显差异。（1）没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的病人（I组）：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）（2）迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的病人（II组）：常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广

6、谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，或合并甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺军团菌。MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素包括：1、先前90天内接受过抗菌药物；2、住院≥5天；3、当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药；4、HCAP存在危险因素：①最近90天内住院≥2次；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）；④30d内长期透析治疗；⑤家庭伤口护理；⑥家庭成员携带MDR病原体；5、免疫抑制性疾病和/或治疗。院内感染性肺炎的诊断1、临床表现A、临床表现变化较大，情况复杂，多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素

7、或免疫抑制剂，行气管插管、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。B、一般病情重、进展快，会迅速转化为重症肺炎。C、临床症状不典型，当出现精神萎靡、发热、不能解释的呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。典型的高热、寒战、胸痛等急性感染症状不常见。D、肺部听诊可以闻及散在的中小水泡音，多见于肺底，也可闻及干性罗音和痰鸣音。一般很难见到肺实变的体征。合并肺不张时表现为持续性呼吸困难、呼吸频率加快、吸气性三凹征及低氧