骑游皇家牧场·感受水乡新城.doc

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1、“骑游皇家牧场·感受水乡新城”大厂回族自治县第二届孔雀城杯“绿道单车游大厂”报名表比赛时间:2012年6月30日个人资料真实姓名　出生日期　性别　家庭住址　有效证件　证件号码　工作单位　联系方式手机号码　遇紧急情况联系人及方式　骑行组别选择（只选一项）大众骑行22公里山地竞赛组30公里公路竞赛组40公里大众骑游保险费10元竞赛组报名费30元注：1、报名时请向工作人员出示您的身份证或学生证等有效证件复印件2、报名时竞赛选手需缴纳报名费30元(含保险费、号码布费，自行车运动协会会员凭会员证报名免费)。大众骑游组保险费10元自行选择是否交纳。3、骑行号码布与号码牌于活动

2、当天签到时领取。4、所有骑行选手都必须自我保证骑行时运动技巧训练，身心健康，适合骑行；只要参加骑行即表示参加者确认且保证自我身心健康、运动技巧状况适合参加本次活动。备注“骑游皇家牧场·感受水乡新城”大厂回族自治县第二届孔雀城杯“绿道单车游大厂”免责声明1、参与骑行人员完全明白参加骑行活动存在的受伤或死亡的风险（包括经济损失及其相关损失的风险），前述风险既可能因本人的行为或疏忽而造成，也可能因他人的行为或疏忽而造成，或者因为对活动的相关设备、设施、道具场区的状况条件不熟悉以及这类比赛或活动的规则造成。2、参与骑行人员承担本人人身伤害（包括一切医疗费用或住院费用等）、

3、永久丧失能力或部分丧失能力、死亡及本人财产损坏和损失方面、参加骑行活动所导致的或由于前述参与活动而产生的所有风险。3、参与骑行人员承诺不会就人身伤害、财产损失或死亡向比赛所有赞助商、推广单位、主办单位、协办单位、承办单位和骑行场地单位等提起关于因本人参加活动而导致的损害赔偿诉讼或提出相关索赔。4、参与骑行人员同意凡是于本人参加此次活动有关的所有照片、图片、影片、录像片和影音片永所有，愿归活动主办单位、推广单位或公司所有，并同意归这些单位/公司使用、授权使用前述照片、图片、影片、录像片等资料。5、该免责声明必须是参与骑行人员自己签名，代为签名者视作已沟通并被授权，否

4、则代签者承担后果。本人签名：_______________代签者签名：_______________签署日期：_________年_________月_________日