放射性物质与可发生游离辐射设备及其辐射作业申请书

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1、放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業申請書申請人基本資料:(請加蓋機關印信)1.單位名稱：2.統一編號：3.聯絡人：4.電話：5.傳真：6.負責人：7.身分證字號：8.地址：申請事項:1.□證照申請(□非醫用□醫用)2.□異動(□非醫用□醫用)3.原領證照號碼:4.證照類別：□許可類設備□登記類物質(□密封□非密封)□許可類物質(□密封□非密封)5.輻5.申請事由：□證照申請□期滿換發□遷移新址□停用□永久停用□恢復使用□登載事項變更□明細變更□遺失補發□增加核種、活度及使用場所□射源更換□其他　　　6.設備/物質類別:(

2、請參考填表說明)7.安裝地點:進出口及轉讓詳細資料（□進口□出口□轉讓）證照號碼:1.進/出口a.買/賣方國家：b.生產國家/起運口岸：c.目的地口岸：d.銷售業者名稱/證照號碼：2.轉讓a.出讓單位：b.負責人/統一編號：c地址：3.規格詳細内容(放射性物質請填寫包件型式：╴運送指數(TI)：╴密封放射性物質分類：╴)項次商品分類號列貨物名稱廠牌型號1.物質請填寫核種、活度(分批進口，每次不大於最大持有量)2.設備請填寫最高能量數量單位人員資料及規費:1.操作人員姓名：身分證字號：輻安證書(訓練)字號:2.輻射防護人員或輻射防

3、護管理組織簽章：3.規費:(請填寫金額及支、匯票號碼)承辦人審查決行收文日期及編號:註:設備/物質類別、檢附文件等請參考填表說明。