等级医院评审学习班总结.ppt

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1、等级医院评审学习班总结2011年10月目前检查的版本2010版2011版概述临床组评审是整个医院评审最重要的部分，所占的分值最高，也是衡量一个医院水平的最客观的评审依据。通常决定着评审结果的好坏。评审通过实地察看、翻阅文字材料、现场考试（笔试和技能考试）以及检查病历质量等来进行。评审应体现质量管理的持续改进观点。——外科重要性一、临床组评审分值的组成395---------4422011版---------2010版三甲要求，临床组扣分12%护理组、管理组：为临床组提供10-15分空间认可50分270项以上达标淮南第一人民医院临床技术扣分47分包括检查加扣分项目常扣分

2、项目1、必备技术指标2、三基考试3、抗生素管理4、病历质量二、检查组人员组成和分工人员组成通常由4人组成；内科系统2人；外科系统2人；现场实地察看时分成内外2组；检查文字材料时分成4组；检查病历时分成4组；检查组人员组成和分工外科组检查内容：医疗质量管理组织（医务处和外科部分)；全程实施医疗质量管理和持续改进手术科室（手术室、麻醉科、两个外科病区）重症医学科检查组人员组成和分工共同检查项目：医疗技术水平:必备技术指标工作效率指标技能考核：现场考核内外科各2—3人急诊检查:突击检查三、检查路径检查路径第一天上午：1、参加汇报会，听汇报；汇报会后抽医护人员笔试；2、现场检

3、查：内科组：门诊---病案室---感染病科---介入科---临床各科室；外科组：医务处---重症医学科---手术室---临床各科室检查路径第一天下午：关键重点检查病历：医疗管理核心制度落实情况；必备技术指标达标情况；手术科室医疗质量管理（病案质量）非手术科室医疗质量管理（病案质量）甲级病案率等统计指标；临床路径管理质量等。组长关键专家熟悉的专家检查路径第二天上午：补缺补差；10点左右4人一起评分；填写评审表。第二天下午：参加各组汇总；参加反馈会。四、检查内容及其要点解读医疗质量管理组织⑴院长和科主任分别为医院和科室质量管理第一责任人。院长对医疗质量的管理有思路、有计划

4、、有实施。⑵有医务科（处）、质控办、护理部等质量管理部门，配备相应工作人员，职责分工明确。⑶科室成立质控小组，正常开展工作，加强科室质量管理，科主任作为质控小组组长。⑷院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、医疗安全工作。医疗质量管理组织⑴查相关文件规定或岗位职责，无此项规定不得分。抽查2—3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的不得分。⑵检查相应部门设置和职责分工、人员配备情况，不符合要求扣2分。⑶检查科室质控小组名单和活动记录，每季度不少于一次质量检查记录，无名单者不得分，活动不经常扣2分。⑷查相关会议记录，按每年≧4次，缺一次扣2分。准备：查文件综合目标管理责

5、任书（有医疗质量管理的内容）医务科分开设置，4-5人成立质控办，下文，包括医疗、护理、院感、后勤保障部门等等全院质量控制院长办公会记录本，每季度会议原始记录医疗质量管理组织⑴每季度不少于一次全面医疗质量督查，有记录、分析、反馈、改进措施与奖惩挂钩。⑵医疗质量督查方案中含有门诊、院感、医技等内容，检查时有上述部门参与。⑴查医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录，资料不全缺1次扣6分，无改进措施扣3分,未与奖惩挂钩扣3分。⑵无上述联动机制不得分，内容不合要求一处扣3分。准备全面的医疗质量督查原始记录一月或一季度1、病案评分表姓名、病案号、扣分、原因、检查者签名2、汇总表及分

6、析科室、甲乙丙三级病案比例、存在的问题及分析整改意见，医务科存根，反馈到各科室3、与奖惩挂钩经管办依据医疗质量管理组织⑴医院有文件形式公布的相应质量管理委员会名单，医疗质量管理委员会主任委员是院长或业务院长。⑵各委员会建立健全工作制度，每季度至少开展一次活动。⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为应由伦理委员会投票通过。医疗质量管理组织⑴检查相应文件，缺一个委员会扣1分，医疗质量管理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣1分。⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣1分。⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为未经讨论通过者，发现一例次扣2分。检查要点1、临床要求的委员会：医疗质量管理、

7、病案管理、伦理要求下文件、委员会工作制度、每季度的活动原始记录、年度计划及总结2、伦理委员会容易扣分不规范、组成要包括院外人员：法律、公安、街道、医学伦理专业人员医疗质量管理组织⑴设置26个二级、三级专科，26个专科至少设20张病床，（不包括重症医学科）。⑵2个专科合并为一个病区时，应有各自独立的管理、独立的查房和独立的医生值班。实地查看专科设置和医师排班表，了解各专科分布情况和日常运转情况，少一专科扣5分。按照要求应开设病床而未设或病床数不足或未安排独立管理系统者按缺科扣分。儿科未开设独立的新生儿病房、未设立PICU或NICU者各扣6分。无独立的管