单纯性胸腔积液的胸腔穿刺技巧

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1、单纯性胸腔积液的胸腔穿刺技巧编者按：2014年6月18日的"JAMA回望"栏目中，全文刊发了Kaunitz博士1939年9月30日在JAMA上发表过的一篇文章。尽管该文初次发表距今已有75年的时间，但至今仍有较高的临床价值，现将全文编译如下，希望能得到广大战友的欢迎与评论。现代检查方法，特别是X线摄片技术，极大地促进了胸腔积液的诊断进展。但尽管如此，一些经验丰富的的临床医生，在有明确胸腔积液证据而进行胸腔穿刺时，还是经常会遭遇到"干抽"的窘境，甚至同一患者在同一天由另一医生将进针点升高一个或两个肋间后，成功施行了胸腔穿刺术，这种让人更为尴尬的场面也时有所见。在大多数情况下，单纯性胸腔

2、积液患者在胸腔穿刺时出现"干抽"现象，是由于操作者希望尽量为患者抽干所有的积液所致。此时，操作者不管患者的身体状况如何，一律将其置于坐位，并从较低的肋间隙进针，结果就常会发生穿刺针刺入膈肌，而抽不到积液的情况。与那些液气胸患者以及因肿瘤或胸膜粘连而使胸片变得复杂和变形的患者不同，单纯性胸腔积液患者出现胸腔穿刺失败的一个主要原因，在于操作者对于胸片上胸腔积液标志的意义理解不清。在X射线检查技术出现以前，许多临床医生完全根据胸部叩诊浊音所得到的上缘平面，将胸腔积液的上缘描述为弧形或水平状。许多外国教材中所提到的Damoiseau氏曲线可能是有关这一问题最早的描述。而在美国，教科书将积液的

3、上缘描述为Ellis曲线。然而，这些线并不能真实地代表积液的上缘。为了理解方便起见，我们可以可将单纯性胸腔积液患者进行X线检查时可见到的相关区域，自下而上依次分为以下三区：1.X线不透区，即肺部以下的区域，X线检查时表现为高密度的阴影。2.X线半透区，即介于肺和胸壁之间的区域，X线检查时表现为模糊的阴影，但其外侧的密度较高。3.X线可透区，此区也介于肺和胸壁之间，但其内的液体太薄，以致除其外侧部分外，无法形成X线下可见的阴影。在上述的第二和第三区域内，通过观察自下而上逐渐变细的弧形高密度阴影，可以很容易地估算出不同层面胸腔内液体的含量。而事实上，这一逐渐变细的弧形高密度阴影正是渗入到

4、肺和胸壁之间的积液侧视图，弧形阴影的尖端即代表积液的上缘。使用上述三区作为胸腔穿刺时的标志，或许可以帮助我们更精确地选择胸腔穿刺点。根据作者的习惯，对于中等量的胸腔积液，应该在腋后线相当于上述第一区与第二区交界处进针。这也相当于胸部叩诊时绝对浊音开始的部位。对于胸腔积液量更多的患者，从该穿刺点以下进针，大多也可以取得成功；然而，对于积液量较少的患者而然，使用上述穿刺点可能会在不知情的情况下刺到膈肌，这在叩诊时肝浊音区与积液浊音区易于融合，且X射线检查时肝脏、膈肌以及积液影易于重叠的右侧胸腔积液时尤其常见。对于因体格虚弱而不宜采用直立位穿刺的患者，采用斜倚位穿刺或许更有利。通常，对于右

5、侧胸腔积液的此类患者，可让其右胸斜倚在床的右边，左侧胸腔积液则与之相反。进针位置可选择在腋后线附近的一个肋间隙。在这种位置下穿刺，积液会因重力作用流向穿刺部位，从而更有利于抽吸完全。重点在尝试胸腔穿刺术前，熟悉胸腔积液放射学标志的意义非常重要。通过特殊的影像学技术已经确知，单纯性胸腔积液的上缘会超出肺部叩诊的浊音区以及放射学高密度阴影的上缘很多。基于对单纯性胸腔积液的放射学分区，提出几点可更准确确定胸腔穿刺进针部位的方法。