呼吸力学-ARDS演示教学.ppt

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1、呼吸力学指导ARDS机械通气治疗ARDS的病理生理大量肺泡塌陷肺容积降低肺损伤不均一性ARDS保护性通气策略小潮气量高PEEP限制平台压—LOV研究4个国家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指数<250）对照组：TV6ml/PBV，Plat:<=30cmH2O，传统PEEP研究组：TV6ml/PBV，Plat:<=40cmH2O，肺复张，高PEEP主要终点：全因住院病死率LOV研究未能改善病死率JAMA.2008;299(6):637-645肺保护性通气策略面临困境ARDS患者病因、病

2、变类型及累及范围不同塌陷肺泡区域大小、分布不同肺不均一性肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张。呼吸机相关肺损伤如何落实保护性通气策略，体现个体化，降低ARDS病死率小潮气量通气策略降低病死率NEnglJMed2000;342:1301-8小潮气量通气策略降低病死率NEnglJMed2000;342:1301-8小潮气量，所有ARDS患者都适用吗顺应性下降不明显的，小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率CritCareMe

3、d2005,33(5):1141-1143顺应性不同的ARDS患者潮气量对死亡率的影响NEnglJMed2006;354:1775-86在ARDS人群中，潜在的可复张通气的肺组织个体差异很大NEnglJMed2006;354:1775-86对于塌陷肺泡多的ARDS患者，及时给予6ml/kgPBV，限制气道平台压在2.94kPa仍是不足的，仍能使部分正常通气的肺泡发生过度膨胀。AmJRespirCritCareMedVol175.pp160–166,2007PEEP防止呼气末肺泡萎陷避免肺泡过度膨胀

4、防止呼吸机相关肺损伤PEEP对ARDS肺组织的影响CriticalCare2007,11:R86PEEP—higherorlower？—ALVEOLI研究小潮气量（6ml/kgPBW）+平台压（<30cmH2O）,PEEP对结果无影响NEnglMed，2004,351:327-36高水平PEEP或低水平PEEP对改善院内生存率无差别，但对于亚组ARDS患者，高水平PEEP有助于改善其生存率JAMA.2010;303(9):865-873ALVEOLI研究、LOV研究、ExPress研究表明，高PE

5、EP不能进一步改善ARDS患者预后。该研究指出，可能是因为上述研究仅关注ARDS呼吸系统力学而忽视了胸壁力学的改变，未实现个体化PEEP设定。CurrentOpinioninCriticalCare2010,16:39–44So，MechanicalventilationinARDS，Onesizedoesnotfitall制定与实施个体化潮气量结合气道平台压设置潮气量Red:hyperinflated(-901—-1000)Blue:normallyaerated（-501—-900）Yello

6、w:poolyaerated（-101—-500）Green:nonaerated（+100—-100）AmJRespirCritCareMed2007，175（2）：160-166A：moreprotectedB：lessprotected结合气道平台压设置潮气量LessprotectedMoreprotectedAmJRespirCritCareMed2007，175（2）：160-166将6mL/IBW潮气量气道平台压在30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上患者的潮气量再减小，

7、目标是气道平台压降低至25cmH2O,最终潮气量在4mL/IBW左右，患者肺局部炎症反应及肺损伤明显减轻。驱动压ΔP：根据呼吸机监测的平台压减去应用的PEEP进行计算，反映潮气量通气过程中跨呼吸系统静态压力的增加程度。ΔP=VT/CRS（VT是基于功能性肺体积而非预测肺体积）研究显示，控制驱动压比平台压更重要，驱动压大于16cmH2O甚至比低于6ml/kg的潮气量或平台压在30cmH2O产生呼吸机相关肺损伤的风险更大，结合驱动压设置潮气量更合理．CritCareResPract.2012;2012

8、:952168DrivingPressureandSurvivalintheAcuteRespiratoryDistressSyndrome背景:低平台压，小潮气量及高PEEP机械通气策略能够改善ARDS患者生存率，但是，每个指标相对重要性仍不清楚，因为呼吸系统顺应性(CRS)与保持通气的剩余功能肺组织容量（功能性肺容量）密切相关，研究假设对于没有自主呼吸的患者，与VT或PEEP相比，驱动压(ΔP)可能与生存率的相关性更为密切。方法：采用统计学方法，对既往9项随机研究数据中3562