ipv(爱宝维)知情同意书-

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1、脊灰疫苗接种知情同意书[疾病简介]脊髓灰质炎是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。本疫苗为儿童入学、入园必须接种的疫苗。[接种人群]≥2月龄人群[脊髓灰质炎减毒活疫苗]免费[接种程序]接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。全程免费接种。[不良反应]个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。可能发生疫苗相关病例（VAPP），导致终

2、身残疾。临床表现类似脊灰，发病60天后可有残留麻痹。根据有关报道：第一次接种本疫苗后发生疫苗相关病例的概率为1/52万剂，第二次降至1/1230万剂，发病者多为首次受种者,且多伴有免疫缺陷或免疫异常。[禁忌]发热、患急性传染病、严重腹泻≥4次/日（母乳喂养婴儿每日大便次数较多，不视为腹泻），免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者、肛周脓肿患儿。[注意事项]避免将本疫苗加在热水或热的食物内服用，接种30分钟内避免喂食、喂奶和热饮。[脊髓灰质炎灭活疫苗]自费[接种程序]接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4周岁再接种1剂，剂量：0.5ml/剂；198元/剂[不良反应]个别人可

3、有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。[禁忌]1.对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。2.发热和急性疾病期患者，应推迟接种本品。垦利街道社区卫生服务中心接种门诊灭活脊灰疫苗（爱宝维）接种登记表（请持此表到所属地段预防接种门诊进行接种，选择同意接种请签字）姓名性别出生日期住址联系电话减毒疫苗（免费）灭活疫苗（自费）脊灰疫苗接种知情同意书[疾病简介]脊髓灰质炎是由脊灰病毒所致的

4、急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。本疫苗为儿童入学、入园必须接种的疫苗。[接种人群]≥2月龄人群[脊髓灰质炎减毒活疫苗]免费[接种程序]接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。全程免费接种。[不良反应]个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。可能发生疫苗相关病例（VAPP），导致终身残疾。临床表现类似脊灰，发病60天后可有残留麻痹。根据有关报

5、道：第一次接种本疫苗后发生疫苗相关病例的概率为1/52万剂，第二次降至1/1230万剂，发病者多为首次受种者,且多伴有免疫缺陷或免疫异常。[禁忌]发热、患急性传染病、严重腹泻≥4次/日（母乳喂养婴儿每日大便次数较多，不视为腹泻），免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者、肛周脓肿患儿。[注意事项]避免将本疫苗加在热水或热的食物内服用，接种30分钟内避免喂食、喂奶和热饮。[脊髓灰质炎灭活疫苗]自费[接种程序]接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4周岁再接种1剂，剂量：0.5ml/剂；198元/剂[不良反应]个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自

6、行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。[禁忌]1.对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。2.发热和急性疾病期患者，应推迟接种本品。垦利街道社区卫生服务中心接种门诊灭活脊灰疫苗（爱宝维）接种登记表（请持此表到所属地段预防接种门诊进行接种，选择同意接种请签字）姓名性别出生日期住址联系电话减毒疫苗（免费）灭活疫苗（自费）