重症登革热的早期诊断及救治--国家登革热诊疗指南2014版解读课件

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1、重症登革热的早期诊断及救治--国家登革热诊疗指南2014版解读登革热诊疗指南制定背景登革热由全球最重要的虫媒传染病2009年WHO发布新版诊断治疗及预防指南2013年我国暴发近来最严重疫情及重症病例重症病例的临床特征与国外有所不同广东等地出台了登革热诊疗指引（2013年版）今年登革热疫情严峻，重症病例多登革热诊疗指南起草过程卫生部临床专家组2013年在云南试行重症登革热诊断标准；2014年5月在广东省登革热诊疗指引基础上形成初稿；2014年7月国家卫计委组织专家在北京对指南进行讨论、修改、定稿；8月26日国家卫计委发布关于印发登革热诊疗指南（2014版）的通知【国卫办医函2014第

2、746号】目前登革热防治存在问题1.基层医务人员对登革热早期诊断，尤其是重症病例的识别及其救治缺乏经验。2.现行诊断标准中无重症病例诊断标准，不利于临床组织抢救，贻误救治时机。3.实验室早期诊断技术有待提高。4.医务人员对新版登革热诊疗指南不熟悉病原学及流行病学登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。临床表现本病的潜伏期为3-15

3、天，一般5-8天。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及非重症的临床表现。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。病程分为急性发热期、极期和恢复期。多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个别仅有发热期和恢复期。急性发热期急性起病，首发高热，24h内可达40℃。部分病例双峰热型。发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。急性期一般持续2～7天。皮疹：第3～6天出现充血性皮疹、针尖样出血点及”皮岛”样表现等。出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。极期表现部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明

4、显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常在病程第3～8天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降。血浆渗漏及严重出血表现部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC。少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。严重器官损伤表现部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害。可出现脑病表现（如剧烈头痛

5、、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等。恢复期表现极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复。01234567891040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗漏实验室检查白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发热期极期恢复期病程3836热退期双峰热WHO登革热严重性分类有预警征无预警征有预警征1.严重血浆渗漏2.严重出血3.严重器官损害疑似登革热于登革热流行区居住/旅行发热且满足2个如下标准：1.恶

6、心、呕吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂试验阳性5.白细胞减少6.预警征中任何一个实验室确诊登革热预警征1.严重腹痛2.持续呕吐3.临床液体积聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝肿大超过2cm7.HCT增加8.血小板显著下降1.严重血浆渗漏休克（DSS）伴呼吸困难的液体积聚2.严重出血通过临床医生评估3.严重器官损害AST/ALT≥1000U/L意识障碍、肾衰等登革热±预警征重症登革热登革热±预警征的诊断标准重症登革热的诊断标准WHO.2012.HandbookforClinicalManagementofDengue.重症登革热的高危人群1.65岁以上老人；2.伴糖尿病、高血压、冠

7、心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；5.孕妇或婴幼儿等。重症病例的临床预警指征退热后病情恶化；严重腹部疼痛；持续呕吐；四肢湿冷；昏睡或易怒/烦躁不安；明显出血倾向；肝肿大>2cm；少尿等重症实验室预警指征血小板快速下降（小于50×109/L）；红细胞比容升高（HCT＞20%）；常见并发症中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；输液过量；电解质及酸碱失衡；精神异常；急性血管内溶血等。实验室检查1.血常