风湿性心脏病(毕小军-文字)

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1、风湿性心脏病同济医院超声影像科毕小军第一节流行病学风湿热是咽部甲组乙型溶血性链球菌（甲链）感染后引起结缔组织的一种急性炎症性疾病。常累及心脏，其后遗症是风湿性心脏病（简称风心病），又称风湿性瓣膜病。一、风湿热的临床分型关节型：仅引起风湿性关节炎心脏型：在初发风湿热中，心脏炎约占40％－51％，爆发流行时可高达91％。其中约75％的患者10年内将发展为风心病。年龄越小，心脏受累机会越大。神经型：指风湿热侵犯神经系统，可以引起舞蹈症。二、年龄分布风湿热好发于儿童。一般规律是流行越严重，发病年龄越早，临床上严重心脏炎患者越多。而风心病则多发于成年人，其中以青壮年多见，儿童风心病在5

2、岁以前极少见。三、性别分布风湿热：男女比率1.2：1，无统计学意义风心病：女多于男，成年组较明显：男女比率0.55：1四、累及瓣膜：二尖瓣病变率95～98％，其中20～30％有主动脉瓣病变，约5％有三尖瓣病变，肺动脉瓣病变不到1％。单纯二尖瓣病变70～80％；主动脉瓣3～5％，三尖瓣或肺动脉瓣病变多与二尖瓣和（或）主动脉瓣病变同时存在。我国成年人慢性风湿性心脏病患者中，有1/3~1/2无明显的风湿病史。第二节瓣膜疾患二尖瓣狭窄病理解剖瓣叶增厚、变形，瓣膜联合处粘连、融合；有时腱索和乳头机亦发生变形、增粗或缩短；舒张期瓣膜开放活动异常，表现为开放受限，气球样变等；二尖瓣口形状失常

3、，面积缩小。分型：隔膜型：瓣叶交界处粘连融合，瓣膜边缘呈纤维样增厚，瓣口轻度狭窄；瓣体影响较少,瓣叶活动度未受很大影响。漏斗型：瓣叶、瓣体均增厚粘连，腱索增厚缩短,活动严重受限。隔膜漏斗型：介于两者之间正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4cm2。瓣口狭窄程度达到正常面积的一半时，临床才有症状；严重的机械性循环障碍大都发生在瓣口面积缩小到只有正常值的1/4时（瓣口面积为1cm2或以下）。舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞左房压力升高肺循环阻力增加，右室负荷加重后期右室扩大，左室一般无明显扩大血流动力学：心脏听诊：心尖部第一心音亢进，音调高，声音清脆；心尖部局限的、递增型隆隆样舒张中晚期

4、杂音；肺动脉瓣区第二心音亢进超声心动图特征：一、二维超声心动图：瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强前联合和后联合的融合舒张期气球样改变腱索和乳头肌肥厚、缩短瓣口面积缩小左房扩大，左房烟雾状影，左房血栓肺动脉扩张右房右室扩大二、M型：二尖瓣前叶活动曲线双峰消失，EF斜率减慢，呈“平台样”改变。前后叶开放幅度减低，呈同向运动。ACDEACF三、彩色多普勒：狭窄的瓣口舒张期可见从左房到左室的血流呈红色、喷泉状或五彩镶嵌色。左房侧出现血流会聚区。左房内血流速度缓慢，彩色血流黯淡，甚至不能显示。四、频谱频谱：血流速度明显增快，呈充填型宽带状，E峰下降的减速度甚慢；跨瓣压差增高；压力减半时间

5、延长，瓣口面积减小；房颤时，双峰消失。(PFV>150cm/s,PPG>4mmHg,MPG>1mmHg,PHT>60ms。）鉴别诊断：左室容量扩大左心功能不全降落伞畸形二尖瓣上狭窄环相对性狭窄狭窄程度的估计一、瓣口面积：1.二尖瓣短轴（直接测量法）二尖瓣瓣尖水平短轴切面上测量舒张早期瓣口开放最大面积时增益适当瓣膜严重变形、球囊扩张术后不能用该方法所测面积为瓣口解剖面积解剖瓣口面积和有效瓣口面积轻度狭窄1.5~2.5cm2中度狭窄1.0~1.5cm2重度狭窄<1.0cm22.压差半降时间法Pmax=4Vmax24Vmax2/2=4Vt1/22Vt1/2=Vmax/√2=Vmax/

6、1.4Pmax:舒张早期最大压差Vmax：舒张早期最大速度Vt1/2:舒张早期压差降至一半时的速度MVA=220/PHT易受血流动力学因素的影响，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积大。心率增加时，压力减半时间变短，所测面积比实际大。对较小瓣口面积测量时，误差小，对较大瓣口面积测量时，误差大。3.频谱多普勒技术的连续方程法二尖瓣口面积（cm2)=主动脉瓣口面积（cm2）x主动脉瓣口血流时间流速积分（cm）/二尖瓣口血流时间流速积分(cm)所测瓣口面积为有效瓣口面积合并二尖瓣返流时不能用该方法。不受血流动力学因素影响（瓣膜反流、心率等）。所测瓣口面积为有效瓣口面积。二

7、、跨瓣压差：简化Bernoulli方程式（△p=4V2max）正常：约1mmHg狭窄时：5~30mmHg三、瓣膜结构及功能的改变可作参考轻度狭窄：仅累积瓣膜，增厚也不明显；瓣膜活动受限，但腱索、乳头肌无明显异常。中度狭窄：腱索、乳头肌均有较明显的增厚甚至钙化。重度狭窄：瓣膜及其支持结构均明显增厚、纤维化、钙化，前瓣活动度明显减低。二尖瓣狭窄超声心动图评分系统二尖瓣狭窄的定量评估△P(mmHg)MVA(cm2)PHT(ms)轻度狭窄<10>1.5<180中度狭窄10~201.0~1.5180~