瓣膜手术术后监护及处理.doc

《瓣膜手术术后监护及处理.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、北京大学第三医院心脏外科崔仲奇写在课前的话瓣膜置换术后治疗是非常关键的，手术的成功在现阶段的技术水平下已经不是问题的核心了。术后的监护和治疗对于患者来说影响更为深远，如果能够给与患者正确的监护，有效的控制患者的各项指标，防止各种并发症的出现将会对患者的预后康复产生积极的影响。一、瓣膜置换术后治疗瓣膜置换术包括瓣膜手术以后早期的监测和治疗，以及长期的治疗。瓣膜手术是在体外循环下条件下进行的，手术后身体会出现一系列的病生理改变。其中包括低温，缺血再灌注的损伤，以及各种原因造成的出凝血机制的异常，身体内的液体失衡，同样也会造成电解质酸碱平衡的紊乱，和内环境代谢紊乱，此外还会有多器官功能的一

2、些障碍。二、瓣膜术后早期监测针对这些改变早期的监测包括，血流动力学的监测，呼吸系统的监测，以及尿量、引流的监测，还有其他系统的监测，包括神经系统、消化系统等。（一）血流动力学监测在心脏瓣膜术后监测中血流动力学监测是最重要的。血流动力学监测包括，心电监测，动脉压力监测，中心静脉压力监测，还有比较特殊的，心脏外科常见的Swan-Ganz导管监测。能够对病人进行全面的监测，是心脏术后保证病人安全的重要因素。1、心电监测心电监测首先要看心率的快慢，正常人的心率大概是60～100次/分钟。通常瓣膜术后需要维持相对比较快的心率。因为瓣膜手术的病人，术前心功能都有一定程度的损害，而且手术中会有心肌

3、的损伤。因此希望术后心率要相对快一点从而维持心输出量。通常认为100次左右的心率是比较理想的，当然要根据各个病人的不同技术条件来决定。另外，心电监测还要监测病人有没有无心率失常。通常心率失常是瓣膜心脏手术后最常见的并发症，要通过监测，有针对性的进行处理。2、动脉压力监测（1）影响血压的因素影响血压的因素有很多，包括：心率、血容量、心肌收缩力、心脏舒张功能、外周血管阻力等，都会对血压有一定的影响。（2）体外循环的影响由于体外循环后会对其中一些因素产生影响，其中包括心肌受损，就会使得心肌收缩力有一定的影响，术中失血也会引起容量的变化，包括手术中盐性物质的释放，以及低温等各方面都会造成外周

4、血管阻力的变化，也会造成病人血压的变化。（3）监测血压的意义在瓣膜手术以后，监测血压的意义，实际上就是要找到一个维持适合患者的血压，既能够达到心脏做功最小又能满足组织灌注的心排量。也就是希望刚刚做完手术的心脏能够得到最大的休息，但是又要保证机体器官功能的灌注。实际上就要维持一个比较适合的血压，所以要很有力的监测。（4）监测方式监测的方式有两种，一种是直接监测，就是通过桡动脉、股动脉或一些其他的动脉穿刺，直接测压而得到的动脉压。间接监测就是临床上比较常用的袖带血压的监测，通常早期还是以这种直接监测为主，因为直接监测比较能够反应瞬时血压的变化。3、中心静脉压力(CVP)监测中心静脉压力，

5、是客观反映了右心房的充盈压和血容量的指标。通过对中心静脉压力的监测，实际上有助于调节术后补液的速度和估计血容量。正常值是5～10mmHg，术后通过监测中心静脉压，能够对病人的有效循环血容量有大致的了解，可以决定补液量，及速度。通常中心静脉压力有几个通路，最常用的是锁骨下静脉、颈内静脉，以及股静脉等一些通路，也需要通过穿刺得到监测的通路。4、Swan-Ganz导管监测Swan-Ganz导管在心脏外科的监护比较独特的一种，实际上这个导管用的是常用的6腔导管，其实该导管是通过腔静脉系统，进入右心房，然后通过右心室，逐步进入肺动脉。Swan-Ganz导管可以测到很多值，除了肺动脉压，还有肺动

6、脉楔压。而且右心系统的压力，主要是右房压和右室压都可以测到。这样对于心脏功能评估就有了比较直接的测量标准。肺动脉压正常值一般收缩压在20～30mmHg，舒张压8～12mmHg，临床上需要做瓣膜手术的病人，大部分病人都存在肺动脉高压。术中及术后早期的观察，肺动脉高压的下降程度以及维持的时间，这一系列的指标可以对病人的心功能，以及手术的效果有明确的监测。肺动脉楔压，正常值是4～12mmHg，直接反映了左心的功能，对临床非常有作用。右图是现在临床上比较先进的连续心排量的监测仪，可以通过Swan-Gans导管与之连接，通过仪器直接测到患者瞬时的排量指标，包括心排量、心指数、混合静脉氧饱和度等

7、，从而可以尽快明确下一步的治疗。心输出量正常值为4～8L/min，直接反映心脏的功能。心指数是通过心输出量除以体表面积，能更加精确的反应心脏功能，正常值是2.5～4.0L/min/m2。混合静脉的氧饱和度指标，正常值为＞65%。（二）呼吸系统监测瓣膜术后病人回到监护室时往往还不清醒，还带着气管插管和呼吸机。所以还要做一些呼吸系统的监测，首先包括呼吸力学的监测，病人呼吸的频率、潮汐量、及呼吸的压力。当然最重要的是血气分析，血气分析不仅可以反应呼吸功能，比如血