发热待查的诊断思路讲诉ppt课件.ppt

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1、发热待查的诊断思路陕西省人民医院呼吸内科魏益群病例主诉：渐进性排尿困难1年，发热伴排尿不能9天现病史：患者赵xx,男，67岁，1年前无诱因出现排尿不畅，未诊治，2014年4月2日无诱因出现排尿不能，伴发热，最高约38.5℃（以下午为著），自感乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于商南县中医医院就诊给予抗感染及留置导尿治疗，患者仍不能自行排尿并发热，后以“前列腺增生症、急性尿潴留、泌尿系感染”收住我院泌尿科。查体：T：37.8℃神志清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心腹查体未见异常，膀胱

2、区无压痛，按之有尿意，余查体未见异常。实验室检查：血常规：WBC:4.47×109/L,GRAN：77%,RBC:3.74×1012/L，HB：129g/l，PLT:144×109/L尿常规：潜血±，余正常红细胞沉降率：7mm/h肝肾功电解质：NA+:119mmol/l,CL-:78mmol/l,余正常；垂体MRI未见异常；血肾素、醛固酮、血管紧张素未见异常；血β2-MG明显升高；24小时尿钠、尿氯排泄明显升高；降钙素原：0.02ng/ml;血、尿培养：阴性；肿瘤系列：阴性；腹部B超：膀胱右侧后壁毛糙，前列腺Ⅱ°

3、大；胸腹CT：右侧少量胸水，肝右后叶点状钙化，右肾中部斑点状钙化；治疗：入院后给予“头孢替安”抗感染及支持对症、纠正电解质紊乱治疗5天，效果不佳，仍有发热，体温38-38.5℃，以午后为著，后以发热待查转入呼吸内科；转入后复查电解质仍示重度低钠、低氯血症，且患者转入第二天突然出现意识障碍，查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，颈略抵抗，双肺呼吸音略粗，双侧巴氏征阴性，双侧gaodon征阳性；请神经内科会诊建议行头颅MRI示:双侧侧脑室前角旁及额叶皮层下白质区多发腔梗，脑萎缩；考虑患者意识障碍与患者重度低钠

4、、低氯血症可能有关，建议继纠正电解质紊乱；进一步追问患者病史患者自2014年4月2日至2014年4月17日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱，每日10%氯化钠60-90ml,但重度低钠、低氯仍未纠正；后因患者24小时尿钠排泄明显增高，请内分泌会诊考虑不除外肾上腺素危象可能，建议给予激素治疗；请肾内科会诊可考虑肾性失钠，建议逐渐补高渗盐纠正电解质紊乱；讨论本例疾病的病例特点；患者的诊断是什么？患者进一步须如何检查及治疗？本例疾病的病例特点：老年男性，急性起病，起初有受凉病史；发热为中度发热，以午后为著；主要症状：发热、

5、排尿困难半月、意识障碍1天；查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，颈略抵抗，双侧gaodon征阳性（新出现体征）；院外及泌尿外科给予抗感染治疗效果不佳；合并重度低钠、低氯血症，经高渗盐纠正治疗效果不佳；患者的诊断及进一步检查：由上述病例特点：1.发热、意识障碍、颈部抵抗、病理征阳性应注意有无脑炎可能，应进一步行腰椎穿刺及脑压测定并送脑脊液检查；2.患者午后发热、抗感染无效，应注意有无结核可能，进一步行T-SPORT检查；进一步行腰椎穿刺测脑压示235mmH2O；送脑脊液常规：细胞数：500×106/L，以

6、单个核细胞为著；脑脊液生化：蛋白：1564mg/L，氯化物：95mmol/L，糖：2.03mmol/L；脑脊液病毒系列：阴性；脑脊液墨汁染色：阴性；脑脊液细胞学：淋巴细胞为著；T-SPORT:147.2pg/ml;最后诊断：结核性脑膜炎低钠、低氯血症（重度）前列腺增生症急性尿潴留多发腔梗定义不明原因长期发热(feverofunknownorigin,FUO)发热3周以上,体温(肛温)38.3℃以上,入院后1周仍无法明确诊断的,为发热待查(FUO)。定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热,规定1周的住院时

7、间是为了保证能完成相应的各项检查。1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义为:发热持续3周以上,体温在38.5℃以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。观察热程与伴随症状仔细追问病史全面反复的体格检查实验室检查诊断性治疗临床诊断步骤临床诊断步骤（1）—观察热程与伴随症状热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状

8、、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断。包括：发热病史用药史外科手术史输血史动物接触史职业史业余爱好史、饮酒史旅游史家族史临床诊断步骤（2）—仔细追问病史病史线索（1）病史可能疾病药物和有毒物质接触史药物热蜱接触史间歇热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性