中国科学技术大学青年骨干教师出国研修申请表

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1、中国科学技术大学青年骨干教师出国研修申请表姓名：所在院系：联系电话：电子邮件：中国科学技术大学人事师资处制二〇〇九年九月5填表说明1、请申请者及申报单位实事求是地填写表中内容。2、申请者除填写此表外，还需提供附件材料。附件材料包括：（1）、身份证复印件；（2）、最高学历、学位证书复印件；（3）、外语水平证明材料；（4）、有代表性的学术水平证明材料；（5）、近五年获奖证书；（6）、拟研修机构出具的邀请信；（可在出国前提供）（7）、申请者认为有必要提供的其它材料。5一、个人信息姓名性别出生年月最高学历/学位毕

2、业学校从事专业现任专业技术职务联系电话及Email系别外语水平配偶情况姓名学历职称单位出国情况二、申请研修情况拟去国家研修机构名称拟出国日期自年月日至年月日，共月研修机构简介国外导师或合作者简介研修目标与工作计划（500-1000字）5三、主要学历（从大学开始填，时间段要连续）起止年月校（院）、系及专业学位四、主要工作经历（时间段要连续，含近三年出国情况）起止年月工作单位职务/身份五、教学情况近5年教学情况（课名、课时、学生类型、教学效果）5六、近五年科研项目情况（项目名称、执行时间、提供单位、金额、总人

3、数、本人名次）七、论文和出版著作情况近五年主要发表论文篇。其中：SCI、EI收录篇，第一作者篇国外学术刊物篇，第一作者篇国内核心刊物篇，第一作者篇近5年发表的论文、著作目录列表（请按顺序填写）论文：作者（按原排序），题目，期刊名称，卷（期）（年），起止页码；著作：作者（按原排序），著作名称，出版社，出版年份，出版地。5八、获奖以及发明专利情况1、获奖情况：请注明获奖项目、获奖年度、类别等。2、发明专利：（请按顺序填写）专利申报人；专利名称；申请年份、申请号；批准年份、专利号等。九、本人承诺：如被派出，将遵

4、守学校的相关规定，履行和学校签订的协议，充分利用出国访学的机会，潜心研修，按期回国。本人签名：年月日十、推荐单位意见（材料的真实性及是否同意派出等方面）负责人签字：年月日5十一、人事师资处意见负责人签字：年月日十二、评审委员会意见负责人签字：年月日十三、学校意见5