基本公共卫生服务项目高糖培训ppt课件.ppt

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1、慢性病患者健康管理服务规范（高血压和糖尿病）四川省疾病预防控制中心王梅引1国家基本公共卫生服务规范（2011年版）慢性病患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范基层慢性病管理的主要任务慢性病的筛查和健康管理慢性病患者健康管理服务规范Who？社区和乡村是慢性病防治的主战场慢性病患者在基层得到综合管理在基层得到筛查在综合性医院对并发症情况评价提高效率，节约开支What？基层慢性病管理规范国家基本公共卫生服务规范糖尿病患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范慢性病患者健

2、康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范7服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范服务对象服务内容辖区内35岁及以上原发高血压患者筛查随访评估分类干预健康体检辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。10慢性病患者健康管理服务规范服务内容高血压患者筛查无异常，每年至少测1次血压发现异常，既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压

3、纳入管理慢性病患者健康管理服务规范高血压患者随访评估1.评估1.1需要转诊的高血压患者评估测量血压并检查患者目前是否存在危险情况，有危险情况须在处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况慢性病患者健康管理服务规范服务内容评估血压收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg应紧急处理后立即转诊危险情况的评估慢性病患者健康管理服务规范症状评估意识改变……等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时紧急处理后选择转诊如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。慢性病患者健康管理服务

4、规范收缩压<180mmHg舒张压<110mmHg1.2不需要转诊的高血压患者评估进行常规随访慢性病患者健康管理服务规范询问居民症状：测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、摄盐情况、睡眠、心理状态2.常规随访时，基本信息的采集慢性病患者健康管理服务规范一般检查(健康体检)对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。慢性病患者健康管理服务规范分类干预1.随访分类1.1血压控制

5、满意1.2血压控制不满意1.3不良反应1.4并发症慢性病患者健康管理服务规范服务内容收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg血压正常，无药物不良反应、无新并发症或原有并发症没有加重血压控制满意慢性病患者健康管理服务规范180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg血压控制不满意慢性病患者健康管理服务规范如裸部水肿、头痛、潮红、血钾减低、咳嗽、血钾升高、血管性水肿等不良反应慢性病患者健康管理服务规范如脑卒中、心绞痛和心肌梗死、动脉硬化、主动脉夹层、高血压性肾损害、眼底

6、改变等并发症慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范2.分类干预2.分类干预2.3对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。慢性病患者健康管理服务规范高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□——内容包括：随访日期与方式、症状、体征与生活方式指导、辅助检查※、服药依从性、药物不良反应

7、与此次随访分类以及用药情况、转诊、下次随访日期与医生签名等13项（若干小项）。2627填表说明2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟

8、填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。28填表说明5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”