围手术期补液管理.doc

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1、液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。1.体液、电解质生理1.1正常体液分布人体含水量随

2、性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。体内水分可分为细胞内液和细胞外液。细胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。1.2电解质对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol／L和(96～106)mmol／L。它们对

3、于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质;Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液中的浓度很低。但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用(osmosis)、扩散或弥散(diffusion)、主动转运(activetranspt)和过滤(fi

4、ltration)。2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学理论上，静脉输液后，一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量，而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。不同成分的液体静脉输入后，其在机体各个生理腔隙之间的分配也各不相同，甚至差别甚大。而在临床液体治疗过程中，我们常常感兴趣的是静脉输入的液体有多少能够留在血管内，成为补充机体所需的有效循环血容量。液体在机体内各生理腔隙之间的分配决定于Starling平衡：即QkA[(Pc-Pi)+σ(Iii-IIc)](Q：液体转移量;k：毛细血管滤过系数：A：毛细血管横截面积：Pc：毛细血管静水压;Pi：组织间隙静水压;巧：反应系数;IIi：组织间

5、隙胶体渗透压：IIc：毛细血管胶体渗透压)。由于白蛋白不能向水和电解质一样自由通过毛细血管(其反射系数为1.0)，再加上毛细血管总横截面积很大，因此，尽管白蛋白在生理情况下提供的渗透压在血浆总渗透压中所占的比例很小(不到0.5％)，但它在维持体液平衡方面起着非常显著的作用。同时，Starling平衡还可以很好的解释在大量输入晶体液后组织水肿发生的原因：系大量的晶体液使nc明显降低所致。2.1血浆容量扩张(PVE)的静态动力学下面的公式可以用来预计静脉输液后血浆容量扩张的静态效应：PVE输入容量×(PV／VD)(PV：血浆容量;VD：液体的分布容积)。对一个体重为70公斤的人来说，其体液容积

6、按体重的60％计算，约为42,000ml，而血浆容量大约是3000毫升。静脉输入不含电解质的溶液时(如5％的葡萄糖溶液)，它的分布容积就是体液容积(体重的60％，约42,000m1)。因此，静脉输入500毫升5％葡萄糖溶液后其扩容效应为：500×3000／42000=36(m1);对于电解质溶液来说(如乳酸林格液或生理盐水)，其分布容积等于细胞外液(体重的20％)。因此，其500ml静脉输入后扩容效应为500×3000／14000=107(m1);而对于胶体溶液(白蛋白、右旋糖、羟乙基淀粉)来说，在毛细血管通透性正常的情况下，它优先扩张血浆容量，每一克血管内白蛋白能保持水分14～15毫升，

7、因此500毫升5％的白蛋白(25克)大约可以扩张血浆容量375毫升。2.2血浆容量扩张(PVE)的动态动力学用上述静态动力学模型和著名的Starling定律研究液体在不同生理腔隙之间的分配时，存在很大的缺陷：它们都是以假定体内存在固定的液体间隙为基础的。而事实上，液体进入机体后，它随时都在血管、组织间隙和细胞内外不停迁移。为此，Stahle于1997年提出了类似于药代动力学模型的一级和二级(one--two-of-flu