慢病管理的方法及流程.doc

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1、慢病管理的方法及流程慢病防治是社区卫生服务的重要工作之一，为了加强社区慢病的管理，在政府重视的前提下，社区卫生服务工作者必须根据慢病的特征，制定慢病管理的切实有效的措施。我中心根据多年的社区卫生服务工作的经验，特定出社区慢病方法和流程，供同道参考。一.管理方法 通过社区诊断，针对不同人群、疾病谱和居民需求，在社区积极开展疾病的三级预防。1.健康教育　社区是防治慢病的平台，健康教育是防治慢病的重要手段。在社区组织的支持下，医务人员通过群体的健康教育、慢病俱乐部和个例针对性地对居民进行有效地健康教育；也可以通过发放健康教育宣传材料、专

2、栏、广播电视等形式开展喜闻乐见的健康教育；也可言传身教如舞蹈、太极拳、健美操、各种健身器材等进行健康教育。2.上门服务　上门服务是慢病管理不可缺少的重要措施。上门服务可与居民建立友谊和亲情关系，取得居民的信任。通过上门送健康服务，充当家庭保健医生，成为居民健康的守门人，同时也可以获取应有的回报，一份耕耘，将获取一份收获。上门服务内容有健康体检、健康咨询、慢病防治指导、出诊、设立家庭病床、家庭护理和康复理疗等。3.慢病门诊　慢病门诊在社区慢病防治中起重要作用，是开展二、三级疾病预防的重要场所，尤其专家门诊，将慢性疾病实施社区防治有重

3、要的意义。4.双向转诊与对口帮扶的医院建立双向转诊关系，社区卫生服务机构的疑难和危重病人及时转向医院。医院为方便病人，建立绿色通道如转诊单和通信联系，保障病人及时就医，同时提供减免优惠费用。在161医院住院的辖区六种慢性病（高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病和恶性肿瘤等）病人，出院后转入社区医院继续康复或家庭医生上门服务，落实家庭康复。5.重点人群 对65岁以上老人、残疾人精神病人实行重点监控，定期社区巡诊、社区健康教育或社区义诊等活动，发现慢性病病人，并纳入慢病规范管理。二.工作流程落实社区慢病

4、管理必须制定和落实慢病管理工作制度和慢病管理流程。１.组织管理流程　中心根据社区诊断情况制定慢病管理实施方案，成立慢病管理组织结构，由公共卫生科慢病管理办公室组织落实，指导社区医生开展社区慢病管理工作。全科医生（责任医生团队）在慢病管理工作中起关键作用。对社区医生实施责任到人和分片包干的办法，加强慢性病病人的管理。中心办公室、医疗部和公共卫生科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。2.技术操作流程　中心根据慢病的特征制定慢病防治技术操作指导工作流程。要求下社区的责任医生每日登记社区卫生服务工作量，如

5、社区诊断、建立家庭健康档案、慢病随访、健康教育、出诊、家庭病床、免费咨询、双向转诊、家庭健康档案维护等，同时对各种文件书写统一格式化。3.信息收集流程4.督导监管流程 中心办公室、医疗部和公共卫生科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。