慢病管理流程图.doc

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1、住院行腹膜透析置管术并进行操作培训，考核合格后出院，门诊复诊携带腹透记录本复诊健康教育咨询记录基本资料病史、治疗情况检查指标营养评估确定随访方式建立信息档案临床症状、体征透析方案超滤量、尿量、血压判断有无并发症检查出口及隧道腹膜功能及透析充分性检查腹透相关知识教育及用药指导定期培训与考核血压、血糖、腹膜功能、透析充分性、并发症知识及自我管理饮食管理评估透析情况完善腹膜透析方案确定其它药物用法用量处理并发症开具需复查的检验检查遇紧急并发症，收住入院处理并发症，分析发生原因判断是否继续行腹膜透析出院后继续门诊指导持续随访、定期评估、

2、主动预约复诊、及时调整治疗方案布置家庭作业、跟踪随访、了解病情变化、举办肾友活动、预约复诊遇紧急并发症，收住入院处理并发症，分析发生原因判断是否继续行腹膜透析出院后继续门诊指导完善腹膜透析方案确定其它药物用法用量处理并发症开具需复查的检验检查评估透析情况腹透相关知识教育及用药指导定期培训与考核血压、血糖、腹膜功能、透析充分性、并发症知识及自我管理饮食管理临床症状、体征透析方案超滤量、尿量、血压判断有无并发症检查出口及隧道腹膜功能及透析充分性检查建立信息档案记录基本资料病史、治疗情况检查指标营养评估确定随访方式健康教育咨询携带腹透

3、记录本复诊住院行腹膜透析置管术并进行操作培训，考核合格后出院，门诊复诊纳入符合标准的病人肾穿刺患者CKD患者：按分期标准实施建档健康咨询西医治疗记录基本资料病史、治疗情况检查指标、血压营养评估确定随访方式疾病知识教育营养咨询用药知识原发病治疗去除不良因素处理并发症布置家庭作业、跟踪随访举办肾友活动主动预约复诊分析复查结果、完善治疗方案持续随访、定期评估主动预约复诊、巩固治疗方案非透析患者诊治流程腹膜透析患者诊治流程