诊所、卫生所、医务室调查表(附件5)

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1、表5诊所、卫生所（室）、医务室情况调查表填报单位（盖章）负责人签字医疗机构名称设置批准机关详细地址设置审批时间法人（负责人）登记注册时间注册资金(万元)所有制形式医疗机构类别执业许可证登记号负责人联系电话房屋面积是否达到40m2是否具备独立的诊室、处置室、治疗室处置室面积（m2）治疗室面积（m2）基本设备诊桌诊椅方盘纱布罐诊察凳听诊器血压计压舌板药品柜紫外线消毒灯污物桶高压消毒锅处置台体温表急救设备氧气瓶（袋）开口器牙垫口腔通气道人工呼吸器与开展诊疗科目相应的其他设备规章制度技术操作规范人员岗位职责医疗文书门诊登

2、记本处方处置单消毒记录备注1、各单位要严格按照表格内容要求认真填写，并加盖公章，。2、统计数据要求真实、准确，不得随意编造。3、如填报内容空缺，可在对应空白处打一斜杠。4、各单位务于2010年11月5日前，将所填表格上报区卫生局医政科。联系电话：2091289联系人：郭丽君