急性冠脉综合症临床路径.doc

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1、绥阳县人民医院急性冠脉综合症临床路径表单适用对象：第一诊断为急性冠脉综合症（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）、（ICD-10：I21.4）或（ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：       发病时间：   年  月  日  时  分     到达急诊科时间：   年 月  日  时  分 溶栓开始时间：    年  月  日  时  分  住院日期：     年  月  日              出院日期：

2、   年  月  日，           实际住院日：    天时间住院第1天（CCU住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查 □描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 □监护、急救和常规药物治疗 □密切观察、防治并发症 □完成病历书写和病程记录 □上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染（必要时） □ 实验室检查 □ 对心梗患者评价梗死范围和心功能□继续重症监护□观察患者病情变化 □上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整 □完成病历书写及上级

3、医师查房记录 □继续急性冠脉综合症常规药物治疗□继续重症监护 □心电监测 □上级医师查房 □完成病程记录 □继续和调整药物治疗 □确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录  □低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院重点医嘱长期医嘱:□急性冠脉综合症护理常规 □病危通知  □一级护理 □流食或半流食 □吸氧 □ 心电监护□ 卧床 □ 保持大便通畅 □ 低分子肝素1周左右 □β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 静

4、脉溶栓 长期医嘱: □急性冠脉综合症护理常规□一级护理 □卧床或床旁活动 □半流食或低盐低脂普食 □重症监护 □保持大便通畅 □ 药物治疗同前 临时医嘱: □心电图 □ 心肌损伤标志物长期医嘱：□急性冠脉综合症护理常规 □一级护理 □ 卧床或床旁活动 □低盐低脂普食□保持大便通畅□药物治疗同前 临时医嘱: □心电图 □心肌损伤标志物 □阿司匹林+氯吡格雷联合 □调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂（必要时） □中成药治疗 临时医嘱: □心电图、胸片、超声心动图 □动态监测心肌损伤标志物□感染性疾病筛查 □血清心肌标志物测

5、定 □血常规+血型、尿常规+镜检□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质□ 肝功能、肾功能□ 糖化血红蛋白主要 护理 工作□疾病恢复期心理与生活护理 □根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□配合急救和诊疗 □生活与心理护理 □指导恢复期康复和锻炼□生活与心理护理 □康复和二级预防宣教 □办理转出CCU事项病情变异记录□无  □有，原因： 1.2.□无  □有，原因：1.2.□无  □有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第4-6天（普通病房1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-1

6、4天（出院日）主 要 诊 疗 工 作□ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 □ 确定下一步治疗方案 □ 完成上级医师查房记录□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录 □预防并发症 □复查相关检查 □心功能再评价 □□通知患者及其家属出院 □向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □通知出院处 □ 治疗效果、预后和出院评估如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重  点  医  嘱期医嘱: □急性冠脉综合症护理常规 □ 二级护理  □床旁活动 □低盐低脂普食 □药物治疗同前，根据

7、情况调整长期医嘱: □急性冠脉综合症护理常规 □二级护理  □室内或室外活动 □低盐低脂普食 □药物治疗同前，根据情况调整 临时医嘱： □动态心电图、超声心动图、胸片 □血常规、尿常规、大便常规 □肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱: □改善生活方式 □低盐低脂普食 □适当运动 □控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □定期复查 □出院带药：β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）主要 护理 工作□ 心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □

8、 二级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理 □根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □二级预防教育 □出院准备指导□ 帮助病人办理出院手续、交费等事项 □ 出院指导病情变异记录□无  □有，原因： 1.2.□无  □有，原因：1.2.□无  □有，原因：1.2.护士签名医生签名