医院感染管理系统高质量评价与衡量实用标准化.doc

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1、医院感染管理质量评价标准（试行）评价标准及容分值评价方法及评分标准扣分理由得分总分150一、组织管理101、根据卫生部《医院感染管理规》（下简称“规”）建立健全医院感染管理三级组织。(1)成立医院感染委员会，在院长和业务院长的直接领导下开展工作。（2）300床位以上医院须独立设置医院感染管理科；300床位以下医院应配备医院感染专职人员。（3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000床位以上不得少于5人；500~1000床位不得少于3人；300~500床位不得少于2人；3

2、00床位以下不得少于1人；基层医疗机构必须有兼职人员负责。3、医院有医院感染管理体规划、年度工作计划、年工作总结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核围。3322查文件及资料。组织机构不健全不得分；300以上床位医院不设置独立医院感染管理科不得分；科室无医院感染管理小组扣1分。查资料及现场调查。专职人员数不达标扣2分；人员配备不合理扣1分；基层医疗机构无固定兼职人员不得分。查资料、记录。缺1项扣0.5分。查资料及记录。无资料及记录扣1分。二、制度建设5评价标准及容分值评

3、价方法及评分标准扣分理由得分医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。5查资料。缺一项扣0.5分。三、培训与考试181、有医院感染管理知识培训计划及专项经费。2、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”，参加继续医学教育每年不少于15学时；三级以上医院专职人员每年必须接受

4、一次国家级的“医院感染管理”继续教育。3、新上岗的职工医院感染基本知识培训时间不得少于3学时；全院医务人员参加医院感染继续教育培训时间不得少于6学时。4、医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓程度达80%以上。5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规。22266查资料。无培训计划扣1分；无专项经费扣1分。查培训证及学分证。未参加培训扣1分；继续教育学时不达标扣1分。查资料、查记录。无培训资料扣1分，无培训记录扣1分。现场考试。抽医、护、技各1人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格

5、扣1分。现场考试。抽医、护、技各2人考操作，1人不合格扣1分。评价标准及容分值评价方法及评分标准扣分理由得分四、医院感染监测251、医院感染病例监测（1）医院感染病例监测。（2）医院感染发病率：一级医院＜7%；二级医院＜8%；三级医院＜10%（3）开展医院感染漏报率调查，调查样本量不少于监测病人数的10%，漏报率＜20%（4）每月对监测资料进行汇总分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结。（5）及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查与控制措施。2、医院感染目标性监测或专题研究医院每年开展1~2项目标性监测

6、或医院感染专题研究。3、环境卫生学监测按《规》要求，对重点部门每月进行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测。4、消毒灭菌效果监测（1）压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B—D试验。8122214473查监测资料。未开展不得分；未开展不得分；示开展不得分；缺一项扣1分；未做到扣1分。查监测资料或研究资料。无资料不得分。查监测资料。随机抽查四个科室，缺1项扣2分，缺1次缺1分。查资料。缺一项监测扣1分；缺生物监测不得分。评

7、价标准及容分值评价方法及评分标准扣分理由得分（2）无菌物品、灭菌剂每月监测一次，灭菌剂浓度每周监测1次。（3）消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测1次，氯、溴消素剂毒浓度每日监测1次。5、灭菌合格率100%222查资料。未监测不得分。查资料。未监测不得分。查资料。不规扣1分；不达标不得分。五、加强对重点部门的医院感染管理55包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验科、消毒供应室等11个重点部门。每一重点部门分值为5分现场考核。评价标准见附件。六、消毒药械及一次性

8、使用医疗用品管理51、医院感染管理科对消毒药械及一次性使用无医疗用品的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。2、一次性使用无菌医疗用品库存符合国家规定。3、使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的使用。311查采购部门资料。1件物品不符合规扣1分。现场抽查库存物品。一件物品不符合规扣1分。现场考核。1人不能准确掌握扣1