二级专科医院医院感染高质量评价与衡量研究细则

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1、实用文档医院感染管理（二级专科医院）评审标准评价要素检查方法一、医院感染管理组织1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.有上述组织的工作制度与职责。4.无重大医院感染责任事件。1.设立独立的医院感染管理部门：□是□否⑴配备专职人员□是□否⑵参加医院感染培训的证书□有□无2.设立医院感染管理委员会：□是□否⑴至少每年召开两次工作会议□是□否⑵医院感染委员会会议记录或会议简报□有□无3.临床科室：⑴医院感染监控

2、小组人员名单□有□无⑵工作记录□有□无4.有下列组织的工作制度与职责：⑴医院感染管理委员会工作制度与职责□有□无⑵医院感染管理部门工作制度与职责□有□无⑶临床科室医院感染监控小组工作制度与职责□有□无5.医院感染管理部门对医院感染管理工作及制度的落实情况进行监督检查，有记录6.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。□是□否1.资料查阅：⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训证书。⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。⑶查医院感染管理工作制度及其工作职责。⑷查看

3、医院感染管理部门对临床科室的监督检查记录。⑸查看是否发生重大医院感染责任事件。二、医院感染管理相关规章制度文案大全实用文档1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查。1.医院感染的预防与控制制度包括：⑴医院感染管理组织建设及其职责□有□无⑵医院感染培训制度□有□无⑶重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度□有□无⑷医院感染病例监测、报告制度□有□无⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度□有□无⑹抗菌药物合理应用管理制度□有□无⑺环境卫生学及消毒灭菌效果

4、监测制度□有□无⑻消毒隔离制度□有□无⑼消毒药械管理制度□有□无⑽一次性使用无菌医疗用品管理制度□有□无⑾手卫生制度□有□无⑿无菌技术操作规范□有□无⒀生物安全管理制度□有□无⒁多重耐药菌医院感染预防与控制制度□有□无⒂医务人员职业防护制度□有□无⒃医疗废物管理制度□有□无2.医院感染管理部门对临床科室进行督查记录□有□无3.临床科室对医院感染制度落实情况进行自查记录□有□无1.资料查阅：⑴查阅医院感染管理的预防与控制制度。⑵查看医院感染管理部门对临床科室督查记录。⑶抽查临床科室医院感染制度落实情况和自查记录。三、培训与教育1.有针对各

5、级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3.相关人员掌握相关知识与技能。4.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理的：⑴培训计划□有□无⑵培训大纲□有□无⑶培训教材□有□无2.培训责任部门对以下人员培训以及考核资料：⑴医生□有□无⑵护士□有□无⑶医技人员□有□无⑷工勤人员□有□无3.以下人员掌握医院感染管理相关知识与技能：1.资料查阅：⑴查看医院感染管理部门制定的培训计划、培训内容和培训材料。⑵查看医院

6、培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。⑶查培训责任部门或经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。2.抽查考核：抽考培训人员对相关知识掌握情况。文案大全实用文档⑴医生□是□否⑵护士□是□否⑶医技人员□是□否⑷工勤人员□是□否4.将培训及考核成绩纳入科室或个人绩效考核评价。□是□否四、手卫生1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。4.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查。5.有

7、手部卫生管理相关制度和实施规范。6.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。7.按照《医务人员手卫生规范》相关要求进行手卫生。1.定期开展手卫生知识与技能的培训资料。□有□无2.洗手与卫生手消毒设施符合要求。⑴有流动水洗手设施。□有□无⑵配备清洁剂。□有□无⑶盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。□是□否⑷配备干手物品或者设施。□是□否⑸配备合格的速干手消毒剂。□是□否⑹手卫生设施的设置方便医务人员使用。□是□否⑺宣教、图示□有□无；符合要求□是□否3.以下部门配备非手触式水龙头。⑴手术

8、室□有□无⑵产房□有□无⑶重症监护病房□有□无⑷血液透析病房□有□无⑸新生儿室□有□无⑹母婴室□有□无⑺消毒供应中心□有□无⑻口腔科□有□无⑼感染疾病科□有□无⑽烧伤病房□有□无4.外科手消毒设施符合要求。