第八章新康复医学诊疗工作常规2018ppt课件.ppt

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1、第八章康复医学科诊疗工作常规第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规一、病历书写二、治疗处方三、康复治疗记录第二节康复医学科门诊、治疗室工作常规一、门诊接诊工作常规二、治疗室工作常规内容提要掌握：康复治疗处方书写及康复治疗记录的内容与要求。熟悉：康复医学科的病历书写特点；治疗室工作常规了解：门诊接待工作常规。学习目标一、病历书写二、治疗处方三、康复治疗记录第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规（一）康复病历的特点1．以功能障碍为中心2.以功能评定为中心3．

2、注重综合评估4．重视三期评定一、病历书写一、病历书写（二）康复病历的分类1.按医疗部门分为住院康复病历门诊康复病历社区康复病历2.按病历性质分为综合康复病历分科康复病历一、病历书写(三)康复病历的结构1.住院病历综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合规范化管理的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，也要充分反映出康复医学的特点。一、病历书写第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规问诊体格检查康复诊疗计划功能评定临床诊断实验室检查影像学检查住院康复病历的主要内容一、病历书写住院康

3、复病历的具体内容（1）一般资料（7）家族史（2）主诉（8）心理社会史（3）现病史（病残史）（9）体格检查（4）过去史（10）功能评定（5）系统回顾（11）康复诊断（6）个人史（12）康复诊疗计划一、病历书写一般资料姓名性别出生日期民族籍贯职业婚姻情况文化程度入院日期病史采集日期病史陈述者病史可靠性家庭住址工作单位一、病历书写患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。症状＋时间突出患者最关注的症状或问题康复病历突出功能障碍第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规主　诉一、

4、病历书写包括疾病史及残障史。应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、诱因和原因、经过、演变、诊治过程及目前状况。与一般病历所不同的是要侧重描述以下几个方面：1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、时间。2)功能障碍的内容、性质和程度。3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。4)疾病的趋势与以往诊治的情况。现病史或病残史时间原因主要症状与功能障碍的描述程度与影响治疗与康复经过一、病历书写指患者过去的健康情况及患过何种疾病，应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统

5、等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤史、手术、中毒及输血史、过敏史等，以便了解患者之前的基础功能水平。过去史一、病历书写平素健康状况体质情况生长发育情况传染病史过敏史手术史外伤史在标准的系统回顾病史中，康复医学科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。系统回顾一、病历书写包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询

6、和指导。个人史一、病历书写包括月经史、婚育史、月经生育史一、病历书写了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。家族史一、病历书写目的是收集有关患者环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。心理社会史一、病历书写体格检查全部内容生命体征(T、P、R、Bp)一般状况（体型、发

7、育、营养、神志、语言、利手、体位、查体合作情况）皮肤粘膜、淋巴结头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）胸部心、肺腹部肛门、直肠、外生殖器骨关节与肌肉系统(康复科体格检查的重点）神经系统(康复科体格检查的重点）专科检查一、病历书写生命体征生命体征(T、P、R、Bp)正常T：36-37℃37.3-38℃为低热；38.1-39℃为中热；39.1-41℃为高热；41℃以上为超高热；一、病历书写生命体征正常R：成年人频率16-20次/分钟，正常P：成年人频率60-100次/分钟，<60次/分钟为心动过

8、缓；>100次/分钟为心动过速一、病历书写生命体征正常Bp：成年人90-140/60-90㎜Hg<90/60㎜Hg为低血压；>140/90㎜Hg为高血压>140-159/90-99㎜Hg为Ⅰ级高血压；>160-179/100-109㎜Hg为Ⅱ级高血压；>180/110㎜Hg为Ⅲ级高血压。一、病历书写一般状况体型（正力型、无力型、超力型）发育（正常、畸形）营养（良好、中等、不良）神志（清晰、模糊）语言（流利、不清、失语）利手（左利、右利、混合利）体位（主动