第六章康复医学诊疗工作常规ppt课件.ppt

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1、第六章：康复医学诊疗工作常规第一节康复医学的病历和治疗处方常规一、康复医学的病历二、康复治疗处方三、康复治疗记录第二节康复医学科门诊、治疗室工作常规一、门诊接诊工作常规二、康复治疗室工作常规重点掌握：1、康复住院病例的主要内容2、SAOP的内容3、治疗处方的内容熟悉：1、康复病例的特点2、康复病例的记录了解：1、康复处方的种类第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规完整的病历档案病案首页出院小结住院病历病程记录（首次病程记录、评价记录）实验室检查单医嘱PT科、OT科、语言科等评价与训练记录康复病历的分类按医疗部门分住院康复病历门诊康复病历社

2、区康复病历按病历性质分综合康复病历分科康复病历专科病历第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规一、康复病历1、康复医学病历的特点是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历史和康复过程。是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行记录是反映协同工作情况的病历，记录各个科室的评定和治疗情况、参与康复的患者家属及有关人员的相关情况。是着眼未来的病历，对患者心理状况、生活方式、职业能力、社会活动能力等进行综合、全面评估。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规2、住院康复病历的内容第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规问诊体格检查康复诊疗

3、计划功能评定临床诊断实验室检查影像学检查住院康复病历的内容一般情况主诉病史现病史既往史家族史个人史体格检查康复评定诊断诊疗方案2、住院康复病历的内容一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系)及可靠性等。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规一般情况姓名性别出生日期民族籍贯职业婚姻情况文化程度入院日期病史采集日期病史陈述者病史可靠性家庭住址工作单位主诉：患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。症状＋

4、时间突出患者最关注的症状或问题康复病历突出功能障碍第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规现病史应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、原因、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、并发症，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规现病史时间原因主要症状与功能障碍的描述程度与影响治疗与康复经过既往史指患者过去的健康情况及患过何种疾病，主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。第一节：康复医学

5、科的病历和治疗处方书写常规既往史平素健康状况体质情况生长发育情况传染病史过敏史手术史外伤史个人史个人生活史：生活方式、居住条件等职业史心理史社会生活史月经生育史第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规家族史了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规体格检查生命体征(T、P、R、Bp)一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况）皮肤粘膜、淋巴结头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）胸部心、肺腹部肛门、直肠、外生殖器脊柱、四肢第一

6、节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规体格检查重点检查：1.骨、关节、肌肉系统：2.神经系统：患者的神志、高级神经活动、颅神经检查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理征、脑膜刺激征等。3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。康复评定脑卒中患者：偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定骨关节、肌肉或周围神经疾病：关节活动度、肌力评定脊髓损伤：感觉功能、运动功能等专项评定第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规诊断—临床诊断和功能诊断临床诊断：应根据临床各专科疾病的诊断依据作出功能诊断：一般包括残损、残疾

7、和残障等水平的内容第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规康复诊疗方案临床病症—医疗处理功能症状—康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。S（subjectivedata）:患者的主诉、症状、病史材料O（objectivedata）:客观体征、功能表现A（assessment）:对以上材料进行评估分析P（plan）:拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进一步检查、会诊等内容第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规3、门诊病例的书写主诉现病史既往史查体和专科情况—功能障碍

8、的主要表现相关辅助检查的结果诊断处理方法(包括临床用药及康复处方)第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规二、康复治疗处方康复治疗处方：就是康复医师