羊水栓塞诊治新观点-唐山妇幼保健院ppt课件.ppt

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1、美国母胎医学会（SMFM）AFE诊断和处理指南解读唐山市妇幼保健院张会敏羊水栓塞概述羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）是妊娠期特有的罕见并发症，可以导致母儿死亡等灾难性后果。◆极严重产科并发症◆灾难性产科急症◆位居孕产妇死亡的前三位◆导致医疗纠纷的重要原因之一发病特点◆由于病例散发、少发，目前诊断标准还缺乏确切的共识◆全球范围内AFE的发病率、死亡率存在很大差异◆现有的报道，AFE发病率约（1.9~6.1）/10万，死亡率19%~86%。◆存活的母亲和新生儿多半（85%，50%）有不同程度的神经系统相关后遗症。

2、发病特点统计我院2013年1月至2017年11月5年间住院分娩总数41501例，AFE30例,发病率7/万；死亡2例，占AFE6.7%。发病机制胎儿的异体抗原激活敏感的母体炎症介质发生炎症反应+免疫等瀑布样级联反应补体系统的活化可能发挥着重要的致病作用病理过程：肺栓塞过敏性休克DIC肾功能衰竭或猝死。Clark等提出了用“妊娠类过敏样综合征”这一新名称代替“AFE”。此名称能较好地体现和解释目前广泛认同的AFE的发病机制和病理生理改变高危因素◆母亲因素:●高龄（≥35岁）●既往高血压、糖尿病●有AFE病史妊娠再发风险并未增加◆妊娠因素：●

3、子痫、子痫前期（OR高达29.1）●前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等胎盘异常（增加10多倍）●多胎妊娠●羊水过多●过期产、死胎、羊水粪染高危因素◆分娩过程：●胎膜早破：Clark报道的AFE78%有病史，人工破膜2/3●引产术：Knight综述35%归因于引产术，主要是前列腺素●手术分娩：英国一项研究报道26例羊水栓塞，44%发生在分娩后，73%剖宫产分娩、产钳、人工剥离胎盘、会阴切开等手术操作。●催产素的使用：从子宫胎盘生理学特点看，理论上中等强度的宫缩可以终止子宫动静脉血流，母胎之间无物质交换，认为缩宫素应用与AFE无直接必然的联系，而

4、与子宫强直性宫缩有关。●绒毛膜羊膜炎●急产临床表现◆临床表现多样化取决于主要被累及的脏器和系统◆前驱症状主要表现有呼吸急促、憋气、胸痛、发冷、头晕、心慌、指端针刺感、恶心和呕吐◆从发病到衰竭进展迅猛（大多在4小时内）临床表现◆典型AFE特征性的临床表现●低血氧症产时突发三联征●低血压●继发的凝血功能障碍临床表现◆但是在临床中发生的AFE，有相当一部分起病时机或临床表现并不是如此“典型”●70%发生在产时●11%发生在阴道分娩后●19%发生在剖宫产手术进行的过程中●也有极少数发生在中孕引产和羊膜腔穿刺过程中临床表现◆不典型的临床表现●严重的

5、胎儿心动过缓为首发症状原因：胎儿会因为子宫平滑肌痉挛性高张、胎盘灌注消失而出现胎心减速、基线变异消失、心动过缓等一系列胎儿窘迫的表现●凝血障碍为首发甚至唯一症状●Davies报道12%的患者以异常产科出血为首发症状临床表现◆AFT临床症状和体征发生概率从高到低依次为：●低血压、呼吸抑制、发绀100%●急性胎儿窘迫50-100%●心跳骤停30-87%●呼吸困难48-72%●约50%发生DIC（22-83%）●约20%发生抽搐（10-48%）临床表现◆几种特殊现象●无法解释的低血压●DIC与出血量不符突然出现阴道大量不凝血，较早出现肾衰，AF

6、E?●突然抽搐昏迷不醒●突发呼吸心跳骤停实验室检查◆过去一段时间内，临床医生和病理医生热衷于在严重产后出血患者或死亡孕产妇的血液中，特别是中心静脉血中寻找羊水成分，以印证AFE的“机械梗阻学说”。一旦在显微镜下有阳性的发现就认为是诊断AFE的“铁证”。实验室检查◆研究显示，是否在母体血循环中发现与羊水有形成分与AFE的发病并没有直接的联系。◆目前仍缺乏金标准和特异性的实验室检查◆血乳酸测定：●是反映组织灌注不足的敏感指标●是诊断呼吸循环衰竭（休克）的重要指标●除监测生命体征、皮温与色泽、尿量和精神状态外要动态观察组织器官低灌注的临床表现，

7、监测血乳酸、血气!!AFE的诊断特点◆AFE的诊断并不依赖于母体血液中是否存在羊水有形成分，而是根据产时产后发生无法用其他原因解释的肺动脉高压，低血氧症、低血压、凝血功能障碍等典型症状的出现。◆AFE是以临床表现为基本诊断依据的一项排除性诊断，是临床诊断。◆强调在产程中和产后30分钟内诊断标准◆国际典型AFE的诊断标准（同时具备以下5点）（1）出现急性低血压或心脏骤停（2）急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止（3）凝血功能障碍，实验室检查结果提示DIC,或无法解释的严重出血（4）上述症状发生在刮宫术、子宫收缩、分娩、剖宫产术中或产后3

8、0min内（5）上述症状难以用其他疾病来解释诊断标准◆不典型AFE的诊断标准其他原因不能解释的急性孕产妇衰竭伴以下一种或几种情况者：⑴急性胎儿窘迫⑵心跳骤停⑶心律失常⑷凝血功能障碍⑸低血压⑹孕