患者病情评估制度.docx

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1、患者病情评估管理制度依据国家卫生部《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，结合我院实际制定本制度。（一）、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。（二）、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。（三）、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。（四）、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。（五）、医

2、师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。(六)、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。(七)、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并

3、告知患者或者其委托人。(八)、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。(九)、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。(十)、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，对临床诊断、拟实施的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。(十一)、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。(十二)、对

4、于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。(十三)、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。(十四)、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。(十五)、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。患者病情评估流程制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估经管

5、医生将评估结果告知患者并签字经管医生在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断