患者病情评估制度

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1、患者病情评估制度一、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。二、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并在门诊日志上签意见、署患者（或家属）的名字。三、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委

2、托人。四、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。五、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估，必要时可申请会诊，组织集体评估。六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。患者识别制度一、医务人员在标本采集、手术、给药或输血等各类诊疗活动前，

3、对患者身份必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别信息，如姓名、床号等，不得仅以房间或床号作为识别的唯一依据，防止识别错误酿成安全事故。二、手术前确认制度与工作流程：1、术前手术医生对有左右、前后、上下部位之分的手术部位及任何介入或有创诊疗活动用记号笔进行体表标识，并与患者共同确认及核对。2、手术（介入手术）术前，手术责任者应亲自与患者（或家属）沟通，患者确认签字后方可手术。3、病区护士在做术前皮肤准备时，要与患者（或家属）进行手术部位及体表标识确认，以确保对正确的患者、正确的部位实行操作。4、手术

4、室护士在接病人时与病区护士及患者进行三方核对，再次确认手术部位及体表标识。同时手术室及病房护士对患者带入手术室的物品（如病历、术中特殊用药、血液及影像资料等）进行交接登记。5、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手。术部位及体表标识，同时记录签名（无意识的病人用右大拇指印代替）三、在关键流程建立并实行“腕带”识别制度，作为各项诊疗操作前辨识患者的又一种方法；患者佩戴腕带标识清楚，信息准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。具体规定与流程为：1、腕带佩戴的对象：ICU

5、、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊人群；手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识。危重病人、120接送病人、外出检查用红色，手术病人用绿色，新生儿用粉红色。男性患者佩戴左手腕，女性患者佩戴右手腕。、、手术通知单、转院、院外检2、腕带佩戴的方法：住院病人医生开出“病危”“病重”查，新生儿出生或入院时，由处理医嘱的护士填写腕带科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位等识别信息，由责任护士为病人佩戴并与病人进行核对。3、急诊120接诊的患者由接诊护士填写腕带内容并与患者（或家属/陪同人员）进

6、行确认后佩戴；急诊科医生详细填写120过程中的病情及用药护士与病区、手术室、ICU护士进行交接并在120接诊单上签字核对，对准确识别患者并书写交接记录。4、腕带摘取原则上以停止相关医嘱时止，但也可以根据病人情况延续至病人出院时剪除。口头医嘱的使用与确认制度一、在非抢救情况下，医生不得开具、护士不得执行口头医嘱或电话通知的医嘱。二、危重病人抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士应向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，护士记录用药名称、剂量、用法及各项紧急处理的内容和时间，保留抢救用药瓶，事后由医护双方进行确认核查

7、并签字。三、口头执行超常规用药医嘱时，医、护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录，对剧毒、麻醉药物不能执行口头医嘱或电话医嘱。四、抢救结束后医生应及时补记所下达的口头医嘱用药。五、在接获电话重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。六、对擅自开具或执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。手术权限及考核办法手术在医疗各项诊疗活动中，属于高风险性、高技术性、高难度性，并由一组群体实施的一类医疗手段，不同职称医生、不同手术类别、不同手术权限的严格审批和管理也是获得高质量的

8、治疗效果、避免医疗事故、减少医疗纠纷最有效、最安全的措施。1、首先确定各专业手术项目级别。2、通过自己申报、科主任审批、院科集体讨论后确定每个医生的手术权限并严格按照手术权限开展手术。3、对个人手术权限外的手术必须报上级医生、科主任。4、对部分甲类手术、致残手术及新开展的手术必须填写《重大手术、致残手术及新技术应用审批表》申报，由分管的业务院长签字后手术。5、对超手术权限的医生按照单项