重要隐蔽工程签证表

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1、重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称站房建筑工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、部位主体砌筑单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、核定意见2、质量等级年月日保留意见备查资料清单⑴地质编录□⑵测量成果□⑶检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□⑷影像资料□⑸其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工

2、程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称站房建筑工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、部位混凝土砌筑单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核

3、定意见1、核定意见2、质量等级年月日保留意见备查资料清单⑴地质编录□⑵测量成果□⑶检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□⑷影像资料□⑸其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位

4、工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称站房建筑工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、部位金属构配件单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、核定意见2、质量等级年月日保留意见备查资料清单⑴地质编录□⑵测量成果□⑶检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□⑷影像资料□⑸其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测

5、设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称机电安装工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、部位主机泵安装单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、核定意见2、质量等级年月日保留意见备查

6、资料清单⑴地质编录□⑵测量成果□⑶检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□⑷影像资料□⑸其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司运行管理小河管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称双合二级抽水站工程单元工程量分部工程名称

7、输水管道工程施工单位渭南水利建筑工程有限责任公司单元工程名称、部位压力管道安装单元工程自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：2自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、核定意见2、质量等级年月日保留意见备查资料清单⑴地质编录□⑵测量成果□⑶检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□⑷影像资料□⑸其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处监理单位陕西正信工程项目管理有限公司设计单位咸阳市水利水电规划勘测设计研究院施工单位渭南水利建筑工程有限责任