进展性卒中的识别与防治策略课件.ppt

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1、进展性卒中的识别与防治策略进展性卒中StrokInProgression(SIP)1进展性卒中的定义2进展性卒中的危险因素3进展性卒中的发病机制4进展性卒中的临床表现诊断与5治疗策略SIP进展性卒中的定义进展性卒中(SIP)是指缺血性卒中发生后lw内,神经功能缺损症状仍不断进展或呈阶梯性加重的一种临床过程早发进展性卒中:<24h晚发进展性卒中：24h-7dSIP是缺血性脑血管病的一个临床类型严重影响卒中患者的预后，SIP差于NSIP关于其流行病学、发病机制、诊断标准、治疗均是极具挑战性的问题是多种原因、多种

2、病理机制所产生的组合体治疗的手段应该以开放动脉或通过全身治疗的方法来增加脑灌注压为主。临床常规处理难以逆转其病程，致残率、病死率均较高的一类难治性脑血管疾病6SIP现状1960，Millikan，Siekert和Whisnant建议将脑卒中分为早发性卒中，进展性卒中，完全性卒中。急性缺血性卒中后神经功能的恶化的情况，已经被关注了至少50年之久。已经关注了50年在住院的脑梗死患者中，进展性卒（SIP)的发生率国内为26％一43％左右，国外9.8%—43%。因在起病6h以后病情仍逐渐加重，使病死率、致残率增加。

3、怎样早期识别SIP?危险因素临床征象进展性卒中危险因素血压异常血糖异常血脂异常（LDL-C升高）全身因素:发热，感染，电解质紊乱，低血容量，低血压，心输出量下降颅内动脉斑块、狭窄出血性转化医源性:早期处理不当卒中类型大A粥样硬化>心源性后循环>前循环完全性前循环>部分性前循环无TIA>有TIA（缺血预适应）初始病变严重程度NIHSS>7发生率65%<714.8%医源性因素甘露醇使用不当急性期过早脱水治疗，导致低灌注大面积脑梗死：甘露醇>7d扩血管药物使用不当：早期使用钙拮抗剂，导致盗血，加重低灌注再灌注损伤

4、出血性转化氧自由基损伤rt-PA溶栓高血糖高血糖加重脑损害加重缺血区无氧糖酵解加重乳酸堆积局部脑组织缺血、坏死加重脑水肿，破坏血脑屏障高黏血症，高凝状态，使侧支循环代偿受损促进氧自由基的产生，损害血管内皮功能22低血糖发病机制：大脑本身没有糖原储备，其能量几乎100％依赖葡萄糖的供应，储备的葡萄糖只能维持30分钟。低血糖持续超过6小时，出现脑水肿、中枢神经损害和神经功能损伤；病变以大脑皮质明显，基底节、海马次之。CT：可见低密度影颅脑MRI：可见两侧尾状核和豆状核、大脑皮质、黑质及海马对称性异常信号，T2W

5、I和FLAIR持续高信号发热发热是进展性卒中的重要危险因素脑卒中发生24h内发热是预后不良和早期进展的重要危险因素，体温每升高1℃，早期进展的危险性增加9.2倍。机理：体温升高使脑代谢增加，增加局部脑缺血程度，加重组织的缺血坏死，使脑梗死范围扩大。其他原因缺血区脑血流量下降炎症反应3脑水肿、侧脑室体旁梗死和分水岭梗死高纤维蛋白原血症颅内A硬化、管腔狭窄、血压下降过快：降压药不当、呕吐腹泻、进食少高脂血症手术在上述因素的综合作用下，梗死区的血流灌注进一步下降，侧支循环不良，血流速度减慢，特别使明显狭窄的血管出

6、现低灌注，致缺血半暗带扩大，脑梗死加重。27发病机制机制复杂，可能涉及如下环节：①血栓增大：原发动脉部位血栓蔓延或侧支循环消失；②脑水肿加重：原发梗塞区脑水肿扩散加重神经功能缺损程度；③血流动力学异常：血压降低，引起低灌注压致梗塞面积扩大；发病机制全身状况：包括心肺功能、感染、水电解质或酸碱平衡改变.缺血性脑损伤后的兴奋性氨基酸、氧自由基在后期神经功能缺损.29临床诊断影像学诊断生化指标诊断国际评分标准诊断SIP的诊断临床征象?肢体瘫痪语言障碍意识障碍影像学检查选择：首诊—CT6h-24h—CTP、MR-D

7、WI>24h—CT、MR-DWI/PWI表现：早期脑A高密度影梗死区低密度影局部脑组织肿胀病灶范围扩大水肿明显占位效应出血性转化大脑中动脉（MCA）高密度征皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚脑沟变浅、消失岛带征逗点征（Dotsign）侧裂变窄早期脑梗死CT改变MCA高密度征大脑中动脉闭塞早期CT平扫，出现患侧脑岛、最外囊和屏状核密度减低，与邻近脑白质密度相仿的现象是岛叶皮质缺血的特征性表现，预示着大面积大脑中动脉梗死岛带征岛带征皮质灰白质分界不清楚、脑沟变浅（白色箭头）MCA逗点征（黑色箭头

8、）早期脑梗死CT改变早期脑梗死CT改变梗死区低密度影局部脑组织肿胀42生化指标预测近来高效c反应蛋白被认为是预测不良事件的很强的独立因子发病24h内血液中谷氨酸浓度>200umol／L及γ氨基丁酸浓度<240umol／L是进展性卒中强有力的预测指标，提示神经功能恶化进展的可能性达86％～95％治疗方案纠正血压、血糖、血脂、感染、电解质紊乱增加脑血流量：改善低灌注溶栓、抗Plt、抗凝、降纤稳定斑块：他汀进展性卒中的