危重病肺部并发症的影像学表现课件

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1、危重病肺部并发症的影像学表现课程结构概述肺不张肺水肿误吸气压伤胸腔积液学习目标掌握危重病患者肺不张的常见原因、胸片特点，支气管充气征对肺不张原因判断的意义。熟悉心源性和渗出性肺水肿的胸片特点；了解不对称心源性肺水肿。熟悉仰卧位摄片时的气胸、纵隔气肿的影像学特征。熟悉危重病患者并发吸入性肺炎、胸腔积液的胸片特点。肺部疾病是重症病的常见并发症胸部成像，尤其胸部X线成像(CXR)，是重症监护的关键手段。影像学为疾病诊断提供重要信息。影像发现常改变治疗方案。CXR已被广泛应用于ICU43%-65%ICUCXR获得意外的、异常发现，并指导治

2、疗。内科或呼吸ICU，每日常规CXR，15%-18%提示异常。美国放射学会--适当性标准向患者提供最适当的影像学检查和治疗决策美国放射学会--适当性标准机械通气和急性心肺疾病患者，每天行CXR。深静脉导管、胃肠导管、胸引管留置，只需留置术后行CXR。心血管稳定或单纯胸外疾病者，只需于收住ICU当日行CXR。ICU影像学检查局限性摄片技术条件：仰卧位病人配合监护设备体内外导管与立位后前位胸片差异局部模糊ICU常见肺并发症肺不张医院获得性肺炎肺水肿（心源性、非心源性）气胸胸腔积液肺栓塞肺不张高危人群全麻后胸部/上腹部手术后合并肺部基础

3、疾病吸烟肥胖老年人肺不张原因气道阻塞肺泡表面张力肺泡通气量低外压性肺不张疤痕形成肺不张影像学表现好发于左肺下叶；常表现为线状、盘状影；也可表现为斑片影，似肺炎；因平卧位摄片，肺容积减少不典型，与肺实变鉴别困难。可以有支气管充气征。肺不张影像学表现支气管充气征的意义支气管充气征肺叶不张原因治疗存在小气道、肺泡塌陷纤支镜治疗无效不存在气道阻塞可能大（黏液）纤支镜治疗有效图5月7日5月16日5月21日图右主支气管截断征粘液填塞图气管内套管位置不当肺水肿流体性水肿：心衰、水负荷过度、肾衰渗透性水肿（非心源性肺水肿）：ARDS、败血症、药物

4、反应或过敏、溺水、毒性烟尘吸入、神经性水肿、误吸、脂肪栓塞等肺间质积液血管影模糊支气管增厚Kerley线毛玻璃影重力依赖的肺组织密度增高（胸部CT）胸腔积液双侧胸腔积液单右侧胸腔积液单左侧胸腔积液：合并其他病理改变病理学肺水肿影像学表现鉴别诊断肺间质水肿的影像表现不能与肺囊虫感染、巨细胞病毒肺感染鉴别。影像表现每日变化，提示肺水肿可能大。鉴别诊断心源性肺水肿和渗出性肺水肿心源性肺水肿影像学表现肺静脉充血肿胀仰卧位患者，上腔静脉平面纵隔宽度≥70mm，且心胸比例≥55%,提示肺锲压增高可能。心源性肺水肿影像学表现肺泡渗出影双侧、均匀

5、的：典型单侧：重力、改变血流的肺基础疾病、心脏病、肺血管病、胸腔穿刺术或气胸排气后肺复张。图急性中央型肺水肿。肾功能衰竭。两侧肺野内中带广泛密度增高影，以肺门区明显，较对称，呈蝴蝶状。癫痫二尖瓣反流非对称性肺水肿渗出性肺水肿影像学表现无肺静脉充血表现；急性呼吸窘迫综合症（ARDS)最初，胸片无异常；（损伤发生12小时内）斑片渗出影（12-24小时）；弥漫性渗出影（36-72小时）；特征性表现：支气管充气征。与心源性肺水肿鉴别。外周斑片渗出影；肺容积缩小；少量胸腔积液；间质纤维化。图A急性心源性肺水肿B急性呼吸窘迫综合征误吸（Asp

6、iration）ICU病人危险因素全麻意识障碍神经肌肉障碍食道疾病鼻胃管留置气管内套管留置。误吸（Aspiration）吸入性化学性肺炎（Aspirationpneumonitis）,吸入性感染性肺炎（aspirationpneumonia）,中央气道阻塞误吸累及肺叶段：上叶后段、下叶背段和下叶后基底段前后位仰卧位胸片的中心优势。化学性肺炎化学性肺炎进展快，几天内完全吸收。如吸收不全或病灶进展，提示合并感染。医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）重症患者常见并发症HAP：入院48小时后或出院48小时内发生VAP：有创

7、机械通气48小时后发生临床表现：发热、咳嗽、气道分泌物放射影像学：胸部平片，CT病原菌测定医院获得性肺炎（HAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)相关因素：年龄、住院天数、有创操作病原菌：G-杆菌、G+球菌、多重感染影像学特点：胸片见斑片状实变影；多灶性淡薄阴影；支气管充气征；空洞性病灶；影像学变化较慢。医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）气压伤危重、机械通气患者气压伤原因疾病：ARDS、肺炎、外伤、慢性阻塞性肺病、哮喘有创操作：正压通气中心静脉导管留置胸腔或颈部手术后气管切开胸腔镜术后气压伤间质性肺气肿气胸纵隔气肿心包

8、积气皮下气肿气胸好发于机械通气、ARDS患者。气体积聚部位：前中部（深沟征）38%肺下部26%肺尖部<20%胸部影像学征象：一侧胸腔肺容积增大；深沟征（膈肌或肋膈角下移）；一侧肺或部分肺透亮度增加。张力性气胸：纵隔移位不总是出现；前交界线移位；心影