中小学生肥胖调查表.doc

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1、中小学生肥胖调查表一、请问你的年龄（）岁，性别（男/女），体重（）公斤，身高（）厘米，你来自（农村/城镇）家庭，请问你开始发胖的年龄是（）岁，你现在（小学/初中/高中）（）年级学习。二、针对下面问题，请你选择答案1、你家里有谁肥胖：A爸爸B妈妈C兄弟D姐妹E没有2、你对身体肥胖有什么看法？A肥胖影响身体健康B肥胖影响外貌C肥胖是一种病态D无所谓3、你每天都吃早餐吗？A一定吃B有事吃C很少吃或偶尔吃D从不吃（我就不吃，宁可饿死）4、你每天吃饭时吃的最多的食物是：A各种肉类（我最喜欢吃肉）B蔬菜C有肉也有蔬菜，差不多D其他5、你经常（喜欢）吃的零食是（可多选）：

2、A膨化食品B油炸食品C糖果D冰淇淋E其他6、你经常（喜欢）喝的饮料是（可多选）：A可乐（碳酸饮料）B果汁C珍珠奶茶D茶饮料E矿泉水F红牛G广东凉茶H白开水I其他7、你经常吃夜宵吗？A经常吃B有时吃C很少吃或偶尔吃D从不吃8、你有过节食行为吗？A有过但没有坚持B想过但没实施C从没想过也没实施9、你是否有运动习惯（每周有二次有氧运动，每次不低于40分钟）？A是B否10、你课余时间经常活动内容是（如多选，则按多少排序）：A体育活动B做作业、看书复习C静坐休息D与他人闲聊E其他11、你经常从事的体育锻炼方式是（如多选，则按多少排序）：A篮球、排球、足球等大球项目B乒

3、乓球、羽毛球等小球项目C跳绳D踢毽子E投实心球F跑步G溜冰、轮滑H游泳I骑自行车J其他12、你每天体育锻炼的时间是：A20分钟以下B20~1小时C1小时以上D没有参加体育锻炼13、你每周体育锻炼的次数是：A2次以下B2~3次C3次以上D基本没有参加体育锻炼14、你是否因为肥胖的体型而苦恼，并对生活学习等造成不利影响？A是B否15、你是否因为肥胖遭到周围人的提醒及偏见A经常B有时候C很少16、你因为肥胖心理产生下列改变？A缺乏自信、自闭B偏执，情绪波动大C受歧视、自卑D没有影响或影响不大17、你曾尝试过哪种减肥方法？（可多选）A节食B运动C减肥药或减肥营养品D

4、其他18、如果有专业的减肥夏令营，你有兴趣参加吗？A有B没有